Back to Top

Die Enzymersatztherapie (EET) ist der erste Schritt zu optimalen Ergebnissen, sofern sie verfügbar ist

Unterstützende klinische Hinweise aus Geschwisterstudien deuten darauf hin, dass eine frühzeitige Intervention mit krankheitsspezifischer Behandlung und ggf. zeitiger Einleitung einer EET zahlreiche Möglichkeiten zur Verbesserung der Patientenergebnisse bietet.1‑6

Unabhängig davon, ob die EET in frühem oder späterem Lebensalter aufgenommen wird, verbessert sie wichtige klinische Parameter wie Ausdauer und Lungenwerte, die für die Lebensqualität, Erhaltung der Beweglichkeit und Alltagsaktivitäten von herausragender Bedeutung sind.7,8

  • Die EET ist derzeit in vielen Ländern zur Behandlung von Patienten mit Mukopolysaccharidose (MPS) I, II, IVA und VI verfügbar8,9
  • Derzeit laufen klinische Studien zur Machbarkeit und den möglichen Nutzen von EET bei anderen MPS-Erkrankungen
  • Die EET-Infusion im eigenen Zuhause ist je nach Verfügbarkeit eine wichtige klinische Überlegung10-12
GMS-inner1
Behandlungsleitlinien und Übersichtsartikel zu MPS-Erkrankungen fordern je nach Verfügbarkeit die Einleitung einer EET, sobald die Diagnose bestätigt wurde.6,8

Lebenslange Behandlung im neuen Zeitalter für MPS

Das neue Zeitalter bei der Behandlung von progressiven, komplexen, genetisch bedingten Krankheiten wie den Mukopolysaccharidosen (MPS) erfordert eine effiziente Koordination der medizinischen Versorgungsteams der individuellen Patienten.1

Genetiker und/oder Stoffwechselspezialisten nehmen in der Regel eine zentrale Position ein und helfen bei der Koordination der multidisziplinären Versorgung und Erstellung eines individuell abgestimmten Behandlungsplans.2,3

Angesichts der hohen Operationslast von Patienten mit MPS, die durch die systemische Natur der Krankheit noch kompliziert wird, sind Anästhesiologen und das Operationsteam wesentliche Mitglieder des multidisziplinären Behandlungsteams.4,5

  • MPS-Patienten benötigen oftmals zahlreiche Operationen, um die systemischen Auswirkungen der Erkrankung zu korrigieren5
  • Erfolgreiche Operationen erfordern eine Operationsplanung mit präoperativer Planung und perioperativer Behandlung als Schlüsselelementen, die Anästhesiebetreuung, kontinuierliche Überwachung und postoperative Nachsorge umfassen5
Bei Patienten mit einer MPS-Erkrankung können die Vorteile einer koordinierten Versorgung zahlreiche Aspekte der langfristigen Perspektive des Patienten und der Angehörigen verbessern.3,6
GMS-inner1

Für viele MPS-Erkrankungen liegen Behandlungsleitlinien und fachspezifische Konsensusempfehlungen zur lebenslangen Behandlung von MPS vor. In den Leitlinien werden üblicherweise die folgenden Empfehlungen ausgesprochen:3,6

  • Umfassende Ausgangsuntersuchungen (z. B. fachspezifische Untersuchungen, Leistungsfähigkeit und Krankheitslast) durch geeignete Fachärzte
  • Regelmäßige, definierte Kontrollen zur Beurteilung der multisystemischen Progression der Krankheit

Frühzeitige und laufende Untersuchungen durch ein koordiniertes Versorgungsteam können die Patientenergebnisse verbessern und zur Vorbeugung irreversibler Schäden beitragen.6

Die Beurteilung des chirurgischen Risikos und die Operationsplanung sind von entscheidender Bedeutung, um eine langfristige Verbesserung der Behandlungsergebnisse zu sichern5,7

Die Auswirkungen von MPS auf den Bewegungsapparat und andere Organsysteme erhöhen das Risiko der perioperativen Morbidität und Mortalität, was eine fortlaufende Beurteilung und Überwachung notwendig macht, um das Risiko von chirurgischen und Narkosekomplikationen zu senken.5,8 Zu den wichtigsten Narkosekomplikationen zählen Atemwegsobstruktionen und Lungenödem, die in manchen Fällen eine Notfalltracheotomie oder Reintubation erforderlich machen, was sich als äußerst schwierig erweisen kann.5

MPS-Patienten tragen ein erhöhtes Risiko von Komplikationen bei anästhetischer und operativer Sedierung. Eine Vollnarkose sollte nach Möglichkeit vermieden und, falls unvermeidbar, nur von einem erfahrenen Anästhesiologen vorgenommen werden.8,9

Das Verfahrensrisiko in Zusammenhang mit der notwendigen Sedierung und Anästhesie ist ein kritischer Faktor bei der Auswahl des bildgebenden Verfahrens zur Beurteilung der Wirbelsäulenbeteiligung8

  • Einfache Röntgenaufnahmen können anfangs ein nützliches Hilfsmittel sein, da hierbei keine Sedierung oder Anästhesie erforderlich ist8
  • Nach der anfänglichen bildgebenden Untersuchung der Wirbelsäule können nachfolgende bildgebende Untersuchungen des Rückenmarks auf eine Magnetresonanztomographie beschränkt werden8
Mittels Vorbereitung auf das chirurgische und anästhetische Risiko durch ein erfahrenes, multidisziplinäres Versorgungsteam können die langfristigen Ergebnisse optimiert werden, da Patienten mit MPS im Laufe ihres Lebens oftmals mehrere Operationen benötigen.5

Anästhesiologen, die sich bei Patienten mit MPS um die anästhetische Versorgung kümmern, sollten die spezifischen systemischen Komplikationen berücksichtigen, die bei den verschiedenen MPS-Erkrankungen auftreten, darunter insbesondere Rückenmarkkompression und Atemwegsobstruktion.8

  • Die anästhetischen Behandlungspläne sollten Maßnahmen für drei wichtige Eventualitäten enthalten:9
    • Schwierige Intubation
    • Chronische Lungenerkrankung
    • Gefahr bei der Handhabung des Halses aufgrund einer instabilen Halswirbelsäule
  • Der Anästhesiologe sollte von einem erfahrenen Team umgeben sein und Zugang zu jedweden möglicherweise benötigten Geräten und Materialien haben5

Die Vorbereitung auf das chirurgische und anästhetische Risiko bei Patienten mit MPS erfordert ein erfahrenes, multidisziplinäres Versorgungsteam aus Anästhesiologen, Kardiologen, Pneumologen und HNO-Ärzten.5

Zu den anästhetischen Risikofaktoren zählen die folgenden Punkte:

Overview-of-anesthetic-risk-factors-in-patients-with-MPS-anesth

Die Überlegungen zur chirurgischen Versorgung in einem koordinierten Team sind entscheidende Beiträge, um nachteilige Operationsergebnisse zu vermeiden.5 Diese Überlegungen sind in der nachstehenden Tabelle aufgeführt.

Operative-care-considerations-anesth

Patienten mit MPS weisen aus zahlreichen Gründen ein hohes Anästhesierisiko auf, darunter Atemwegsanomalien, orthopädische Fehlbildungen, Prädisposition für Lungenprobleme sowie kardiale und neurologische Beteiligung.9 Besonders zu erwähnen ist, dass dieses Risiko bei manchen MPS-Erkrankungen größer ist als bei anderen, wie aus der folgenden Tabelle hervorgeht.

Anesthetic-risk-levels-and-causes

Art und Schweregrad der MPS-Erkrankung sind wichtige Hinweise auf das Anästhesierisiko und sollten vor einem chirurgischen Eingriff berücksichtigt werden. Das operationsbedingte Risiko ist bei MPS I, II, IV und VI mit einer Gesamtmortalitätsrate von 20 % erhöht.9

Die Häufigkeit der Beurteilungen und die Einbeziehung bestimmter Fachärzte fallen je nach MPS-Typ unterschiedlich aus. Für MPS-Patienten, deren Krankheit mit primär neurodegenerativen und kognitiven Komplikationen verbunden ist, wie im Fall von MPS I, MPS II und MPS III, werden zusätzliche und regelmäßige verhaltensneurologische und psychiatrische Untersuchungen empfohlen.6,12,13

Zusätzlich zu den fachspezifischen Beurteilungen, die durchgeführt werden sollten, um positive Langzeitergebnisse für MPS-Patienten zu fördern, kann der koordinierende Arzt (in der Regel der Genetiker und/oder der Stoffwechselspezialist) wichtige Schritte im Hinblick auf den Allgemeinzustand ergreifen. Ihre Aufgabe bei der Aufklärung von anderen medizinischen Fachpersonen (z. B. Zahnärzten, Physiotherapeuten, Kinder- und Hausärzten) und Angehörigen über die Krankheit und allgemeine Behandlungsstrategien ist von zentraler Bedeutung und sollte folgende Aspekte umfassen:3

  • Erörterung der Risiken und Nutzen der Interventionen und der notwendigen Vorsichtsmaßnahmen bei Behandlungen und Untersuchungen3
  • Zahnärztliche Aspekte
    • Die große Bandbreite der je nach MPS-Typ unterschiedlichen kraniofazialen und dentalen Anomalien kann die Patienten unter Umständen einem erhöhten Risiko von Zahnerkrankungen aussetzen14
    • Engmaschige Überwachung der Zahnentwicklung (mindestens einmal jährlich) und regelmäßige Zahnpflege, um Karies und Zahnattrition vorzubeugen3
  • Allgemeine gesundheitliche Interventionen, die unterstützende Therapien wie regelmäßige Influenza- und Pneumokokken-Impfungen, Bronchodilatatoren und die aggressive und prompte Behandlung von Infektionen der oberen Atemwege beinhalten können3

Fachärztliche Untersuchungen, regelmäßige körperliche Untersuchungen und allgemeine gesundheitliche Interventionen sollten den Leitlinienempfehlungen folgen, die je nach MPS-Typ verschieden sein können.3

Die kontinuierliche Versorgung bis ins Erwachsenenalter optimiert die Langzeitergebnisse

Verbesserungen bei der Behandlung von MPS-Erkrankungen beeinflussen die Langzeitergebnisse für die Patienten und erfordern neue Ansätze bei der lebenslangen Behandlung.

Mit zunehmendem Alter kümmern sich manche Patienten möglicherweise selbst um ihre gesundheitliche Versorgung, wodurch dem arztgeleiteten Übergang zur Erwachsenenversorgung eine wichtige Rolle zukommt.3 Ärzte sollten auf Folgendes achten:

  • Frühzeitige und laufende Beurteilungen durch ein koordiniertes Versorgungsteam zur Beurteilung der Krankheitsprogression in verschiedenen Organsystemen6
  • Erhalt und Beurteilung der Fähigkeit des Patienten, Alltagsaktivitäten nachzugehen6
  • Formale, zentrenspezifische Transitionsstrategien einschließlich Ermittlung von Fachärzten mit langfristiger Erfahrung bei der Behandlung von Erwachsenen mit MPS3
  • Dass der Kontakt zu den Patienten nicht verloren geht3
Die Patienten und deren Angehörige sollten ermutigt werden, sich an den zentrenspezifischen Transitionsstrategien zu beteiligen, die auf den langfristigen Behandlungsplan der einzelnen Patienten zugeschnitten werden können.3

Der Übergang von der pädiatrischen zur Erwachsenenversorgung und die langfristige Versorgung von Erwachsenen sind wichtige Bereiche, die bei Behandlungsplänen für jugendliche und erwachsene Patienten berücksichtigt werden müssen.3 Überlegungen zur Langzeitversorgung werden im Idealfall in einem Zentrum mit umfassender Erfahrung mit MPS angestellt und erfordern eine sorgfältige Koordination verschiedener Fachbereiche.3,15 Zu den Aufgaben bei der Langzeitversorgung gehören u. a.:

  • Beste Praxis beim Übergang zur Erwachsenenversorgung
  • Gynäkologische Aspekte
    • Fragen in Zusammenhang mit Schwanger- und Mutterschaft
    • Anwendung von EET in der Schwangerschaft und Stillzeit
  • Langfristiger Umgang mit venösen Zugängen
  • Langfristige Schmerztherapie

Die Langzeitbehandlung von MPS-Erkrankungen, einschließlich laufender Untersuchungen und einer zentrenspezifischen Transitionsstrategien von der pädiatrischen zur Erwachsenenversorgung, kann zu einer nachhaltigen Verbesserung der Lebensqualität und einer besseren Zukunft Ihrer Patienten führen.3,15‑17

Die chirurgische Behandlung erfordert eine zwischen den verschiedenen Fachgebieten koordinierte Operationsplanung

Da die klinischen Manifestationen von Mukopolysaccharidosen (MPS) mehrere Organsysteme betreffen, ist ein patientenspezifischer, multidisziplinärer Ansatz erforderlich, um Komplikationen proaktiv erkennen und behandeln zu können. Die Gabe von Narkotika sollte nur in spezialisierten Zentren durch erfahrene Anästhesiologen und geschultes Personal erfolgen. Eine Operationsindikation sollte nur nach Rücksprache mit einem Anästhesiologen umgesetzt werden, zu dessen Aufgaben es gehört, Risiken und Nutzen mit den Patienten und deren Angehörigen zu besprechen.1

Patienten mit MPS unterziehen sich in ihrem Leben in der Regel mehren operativen Eingriffen. In einer Studie zum natürlichen Krankheitsverlauf bei einer Kohorte von 325 Patienten mit Morbus Morquio A (MPS IVA) wurde festgestellt, dass sich mehr als 70 % der Patienten mindestens einem operativen Eingriff unterzogen hatten.2

GMS-inner1
Surgical-burden-in-patients-with-Morquio-A-default-2

MPS-Patienten weisen eine hohe perioperative Mortalitätsrate auf, die durch eine Vielzahl von Faktoren verursacht wird. Hierzu zählen Obstruktion der oberen und unteren Atemwege, Instabilität der Halswirbelsäule, Beeinträchtigung der Atemfunktion, kardiovaskuläre Morbiditäten und häufige Infektionen.2‑4 Beispielsweise führten operative Komplikationen bei Patienten mit Morbus Morquio A zu einer Mortalitätsrate von 11 % (n = 27).5

Das Erstellen eines Operationsplans ist äußerst wichtig und erfordert ein multidisziplinäres Team aus Fachärzten, die im Idealfall auch Erfahrung mit der Behandlung von MPS-Patienten haben.3

  • Beteiligte Fachgebiete umfassen etwa Anästhesiologie, Pneumologie, Neurochirurgie, Kardiologie, HNO und Radiologie4,6,7
  • Bei MPS-Erkrankungen mit neurodegenerativen und kognitiven Auswirkungen können weitere Fachärzte wie Psychiater und Neurologen hinzugezogen werden8
  • Zusätzlich zu den Behandlungsleitlinien sollten Fachärzte orthopädische und chirurgische Leitlinien konsultieren

Aufgrund des erhöhten Risikos von chirurgischen und anästhetischen Komplikationen ist es unbedingt erforderlich, bei der Operationsvorbereitung und perioperativen Versorgung die MPS-spezifische beste Praxis zu beachten. Die standardmäßige präoperative Vorbereitung ist bei Patienten mit MPS unzureichend und ineffektiv. Jeder einzelne Patient muss vollständig untersucht werden, um narkosebedürftige Eingriffe erfolgreich planen und durchführen zu können.1

Eine postoperative Überwachung und umfassende Untersuchung sind unentbehrlich, auch wenn die Patienten im ersten Jahr nach der Operation eine nachhaltige Verbesserung zeigen, da durch zusätzliche Ablagerungen von Glykosaminoglykanen (GSG) die Atemwegsanatomie sowie Herz- und Lungenfunktion verändert sein können.1

Für eine eingehende präoperative Untersuchung sind verschiedene Analysen erforderlich:1

  • Laborwerte (vollständiges Blutbild, arterielle Blutgasanalyse, Serumelektrolyte und Leberenzyme)
  • Lungenfunktion (Vitalkapazität, funktionelle Residualkapazität und Totalkapazität)
  • Herzfunktion (Elektrokardiographie, Echokardiographie, Angiographie und Belastungstest)
  • Atemwegsuntersuchung (Tracheobronchoskopie und Laryngoskopie)
  • Bildgebende Untersuchungen (detaillierte Untersuchung der Atemwegsmorphologie mithilfe von Röntgen, Computertomographie, Magnetresonanztomographie und/oder Mehrschicht-Computertomographie)

Eine Vollnarkose ist gefährlich und sollte generell vermieden werden; wenn möglich, ist eine Lokalnarkose mit peripheren Blockaden vorzuziehen. Außerdem wird zur Senkung der Risiken in Zusammenhang mit der Exposition gegenüber mehreren Anästhetika empfohlen, zwei oder mehr diagnostische/chirurgische Eingriffe in einer Narkosesitzung zusammenzufassen.1

Die postoperative Behandlung beinhaltet die Prophylaxe mit einem Steroid, um die Bildung von Ödemen zu verringern, eine Standardbehandlung für Patienten mit Obstruktion der oberen Atemwege (bilaterale Überdruckbeatmung, kontinuierliche Überdruckbeatmung) und eine kontinuierliche Überwachung der Atem- und Herzfunktion.1

Bei einer Notoperation sollten die Leitlinien für Patienten mit Verdacht auf eine Verletzung der Halswirbelsäule befolgt werden.1

Die chirurgische Risikoabschätzung und perioperative Überwachung sind grundlegende Bestandteile einer maßgeschneiderten Operationsplanung und können das Risiko negativer Operationsergebnisse und das Mortalitätsrisiko bei MPS-Patienten senken.3,9,10

anesthesia-risk-flowchart-anesth
Skelettale und und multisystemische Komplikationen erhöhen das Risiko der perioperativen Morbidität und Mortalität. In den Leitlinien wird die Zusammenlegung von Operationen vorgeschlagen, um das Risiko von multiplen Anästhesieepisoden zu verringern. Um die Wahrscheinlichkeit chirurgischer Komplikationen bei MPS-Erkrankungen zu vermindern, müssen die Risiken identifiziert werden.1,9

Optimieren Sie die Patientenergebnisse mithilfe einer koordinierten Behandlung.

Ein neues Zeitalter der Behandlung. Bleiben Sie auf dem neuesten Stand bei MPS.

Verweise:  1. McGill JJ, Inwood AC, Coman DJ, et al. Enzyme replacement therapy for mucopolysaccharidosis VI from 8 weeks of age—a sibling control study. Clin Genet. 2010;77(5):492–498. doi:10.1111/j.1399-0004.2009.01324.x.  2. Furujo M, Kubo T, Kosuga M, Okuyama T. Enzyme replacement therapy attenuates disease progression in two Japanese siblings with mucopolysaccharidosis type VI. Mol Genet Metab. 2011;104(4):597–602. doi:10.1016/j.ymgme.2011.08.029.  3. Clarke LA. Pathogenesis of skeletal and connective tissue involvement in the mucopolysaccharidoses: glycosaminoglycan storage is merely the instigator. Rheumatology (Oxford). 2011;50(suppl 5):v13–18.  4. Lehman TJA, Miller N, Norquist B, Underhill L, Keutzer J. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v41–v48.  5. Morishita K, Petty RE. Musculoskeletal manifestations of mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v19–v25. doi:10.1093/rheumatology/ker397.  6. Muenzer J, Beck M, Eng CM, et al.Genet Med. 2011;13(2):95–101. doi:10.1097/GIM.0b013e3181fea459.  7. Hendriksz C. Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med. 2011;72(2):91-95.  8. Muenzer J. Early initiation of enzyme replacement therapy for the mucopolysaccharidoses. Mol Genet Metab. 2014;111(2):63–72. doi:10.1016/j.ymgme.2013.11.015.  9. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1–15. doi:10.1002/ajmg.a.36833.  10. Bagewadi S, Roberts J, Mercer J, Jones S, Stephenson J, Wraith JE. Home treatment with Elaprase® and Naglazyme® is safe in patients with mucopolysaccharidoses types II and VI, respectively. J Inherit Metab Dis. 2008;31(6):733–737. doi:10.1007/s10545-008-0980-0.  11. BioMarin Pharmaceutical Inc. VIMIZIM Web site. http://www.vimizim.com/. Accessed December 21, 2015.  12. BioMarin Pharmaceutical Inc. Naglazyme Web site. http://www.naglazyme.com/. Accessed December 21, 2015.  13. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA, International Consensus Panel on the Management and Treatment of Mucopolysaccharidosis I. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009;123(1):19–29. doi:10.1542/peds.2008-0416.

Verweise:  1. Agency for Healthcare Research and Quality. Defining the PCMH. https://pcmh.ahrq.gov/page/defining-pcmh. Accessed December 15, 2015.  2. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr. 2004;144(suppl 5):S27–S34.  3. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1–15. doi:10.1002/ajmg.a.36833.  4. Harmatz P, Mengel KE, Giugliani R, et al. The Morquio A clinical assessment program: baseline results illustrating progressive, multisystemic clinical impairments in Morquio A subjects. Mol Genet Metab. 2013;109(1):54–61. doi:10.1016/j.ymgme.2013.01.021.  5. Walker R, Belani KG, Braunlin EA, et al. Anaesthesia and airway management in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):211–219. doi:10.1007/s10545-012-9563-1.  6. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA, International Consensus Panel on the Management and Treatment of Mucopolysaccharidosis I. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009;123(1):19–29. doi:10.1542/peds.2008-0416.  7. Vitale MG, Skaggs DL, Pace GI, et al. Delphi Consensus Report: Best practices in intraoperative neuromonitoring in spine deformity surgery: development of an intraoperative checklist to optimize response. Spine Deformity. 2014;2(5):333–339. doi:10.1016/j.jspd.2014.05.003.  8. Solanki GA, Martin KW, Theroux MC, et al. Spinal involvement in mucopolysaccharidosis IVA (Morquio-Brailsford or Morquio A syndrome): presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):339–355. doi:10.1007/s10545-013-9586-2.  9. Spinello CM, Novello LM, Pitino S, et al. Anesthetic management in mucopolysaccharidoses. ISRN Anesthesiol. 2013;2013:1–10. doi:10.1155/2013/791983.  10. Theroux MC, Nerker T, Ditro C, Mackenzie WG. Anesthetic care and perioperative complications of children with Morquio syndrome. Paediatr Anaesth. 2012;22(9):901–907. doi:10.1111/j.1460-9592.2012.03904.x.  11. Solanki GA, Alden TD, Burton BK, et al. A multinational, multidisciplinary consensus for the diagnosis and management of spinal cord compression among patients with mucopolysaccharidosis VI. Mol Genet Metab. 2012;107:15–24. doi:10.1016/j.ymgme.2012.07.018.  12. Neufeld EF, Muenzer J. The mucopolysaccharidoses. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, eds. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. Vol 3. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2002:2465–2494.  13. Scarpa M, Almassy Z, Beck M, et al. Mucopolysaccharidosis type II: European recommendations for the diagnosis and multidisciplinary management of a rare disease. Orphanet J Rare Dis. 2011;6:72. doi:10.1186/1750-1172-6-72.  14. James A, Hendriksz CJ, Addison O. The oral health needs of children, adolescents and young adults affected by a mucopolysaccharide disorder. JIMD Rep. 2012;2:51–58. doi:10.1007/8904_2011_46.  15. Coutinho MF, Lacerda L, Alves S. Glycosaminoglycan storage disorders: a review. Biochem Res Int. 2012;2012:471325. doi:10.1155/2012/471325.  16. Kakkis ED, Neufeld EF. The mucopolysaccharidoses. In: Berg BO, ed. Principles of child neurology. New York, NY: McGraw-Hill; 1996:1141–1166.  17. Lehman TJA, Miller N, Norquist B, Underhill L, Keutzer J. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v41-v48.

Verweise:  1. Spinello CM, Novello LM, Pitino S, et al. Anesthetic management in mucopolysaccharidoses. ISRN Anesthesiol. 2013;2013:1–10. doi:10.1155/2013/791983.  2. Harmatz P, Mengel KE, Giugliani R, et al. The Morquio A clinical assessment program: baseline results illustrating progressive, multisystemic clinical impairments in Morquio A subjects. Mol Genet Metab. 2013;109(1):54–61. doi:10.1016/j.ymgme.2013.01.021.  3. Walker R, Belani KG, Braunlin EA, et al. Anaesthesia and airway management in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):211–219. doi:10.1007/s10545-012-9563-1.  4. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1–15. doi:10.1002/ajmg.a.36833.  5. Lavery C, Hendriksz C. Mortality in patients with Morquio syndrome A. J Inherit Metab Dis Rep. 2015;15:59–66. doi:10.1007/8904_2014_298.  6. Theroux MC, Nerker T, Ditro C, Mackenzie WG. Anesthetic care and perioperative complications of children with Morquio syndrome. Paediatr Anaesth. 2012;22(9):901–907. doi:10.1111/j.1460-9592.2012.03904.x.  7. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr. 2004;144(suppl 5):S27–S34.  8. Scarpa M, Almassy Z, Beck M, et al. Mucopolysaccharidosis type II: European recommendations for the diagnosis and multidisciplinary management of a rare disease. Orphanet J Rare Dis. 2011;6:72. doi:10.1186/1750-1172-6-72.  9. Solanki GA, Martin KW, Theroux MC, et al. Spinal involvement in mucopolysaccharidosis IVA (Morquio-Brailsford or Morquio A syndrome): presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):339–355. doi:10.1007/s10545-013-9586-2.  10. Vitale MG, Skaggs DL, Pace GI, et al. Delphi Consensus Report: Best practices in intraoperative neuromonitoring in spine deformity surgery: development of an intraoperative checklist to optimize response. Spine Deformity. 2014;2(5):333–339. doi:10.1016/j.jspd.2014.05.003.