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Die Enzymersatztherapie (EET) ist der erste Schritt zu optimalen Ergebnissen, sofern sie verfügbar ist

Unterstützende klinische Hinweise aus Geschwisterstudien deuten darauf hin, dass eine frühzeitige Intervention mit krankheitsspezifischer Behandlung und ggf. zeitiger Einleitung einer EET zahlreiche Möglichkeiten zur Verbesserung der Patientenergebnisse bietet.1‑6

Unabhängig davon, ob die EET in frühem oder späterem Lebensalter aufgenommen wird, verbessert sie wichtige klinische Parameter wie Ausdauer und Lungenwerte, die für die Lebensqualität, Erhaltung der Beweglichkeit und Alltagsaktivitäten von herausragender Bedeutung sind.7,8

  • Die EET ist derzeit in vielen Ländern zur Behandlung von Patienten mit Mukopolysaccharidose (MPS) I, II, IVA und VI zugänglich8,9
  • Derzeit laufen klinische Studien zur Machbarkeit und den möglichen Nutzen von EET bei anderen MPS-Erkrankungen
  • Die EET-Infusion im eigenen Zuhause ist je nach Verfügbarkeit eine wichtige klinische Überlegung10-12
GMS-inner1
Behandlungsleitlinien und Übersichtsartikel zu MPS-Erkrankungen fordern je nach Verfügbarkeit die Einleitung einer EET, sobald die Diagnose bestätigt wurde.6,8,13

Lebenslange Behandlung im neuen Zeitalter für MPS

Das neue Zeitalter bei der Behandlung von progressiven, komplexen genetisch bedingten Krankheiten wie den Mukopolysaccharidosen (MPS) erfordert eine effiziente Koordination der medizinischen Versorgungsteams individueller Patienten im Rahmen eines umfassenden Versorgungskonzepts („Medical Home‟).1

Genetiker und/oder Stoffwechselspezialisten nehmen in der Regel eine zentrale Position ein und helfen bei der Koordination der multidisziplinären Versorgung und Erstellung eines individuell abgestimmten Behandlungsplans.2,3

Kardiologen spielen aus mehreren Gründen eine wichtige Rolle bei der multidisziplinären koordinierten Versorgung von MPS-Patienten:2,4

  • Eine kardiale Beteiligung ist häufig ein vorherrschendes Merkmal von MPS
  • Die kardiale Beteiligung ist durchgängig progressiv, wobei Prävalenz und Schweregrad mit der Zeit zunehmen
  • Die kardiale Beteiligung führt häufig zu vorzeitiger Mortalität

Aufgrund der Prävalenz und des Schweregrads der kardialen Beteiligung ist eine fortlaufende kardiologische Beurteilung eine Schlüsselkomponente bei der effektiven Behandlung dieser Patienten.3,4 Die häufigsten kardialen Manifestationen bei MPS, die es zu überwachen gilt, sind:5

  • Mitralklappen- und/oder Aortenklappenverdickung und ‑regurgitation
  • Kardiale Hypertrophie
  • Verdickung der Chordae tendineae
  • Massive Verengung der Koronararterien
GMS-inner1

Für viele MPS-Erkrankungen liegen Behandlungsleitlinien und
fachspezifische Konsensusempfehlungen zur lebenslangen Behandlung von MPS vor. In den Leitlinien werden üblicherweise die folgenden Empfehlungen ausgesprochen:3,6

  • Umfassende Ausgangsbeurteilungen (z. B. fachspezifische Untersuchungen, Leistungsfähigkeit und Krankheitslast) durch geeignete Fachärzte
  • Regelmäßige, definierte Kontrollen zur Beurteilung der multisystemischen Progression der Krankheit

Frühzeitige und laufende Beurteilungen durch ein koordiniertes Versorgungsteam können die Patientenergebnisse verbessern und zur Vorbeugung irreversibler Schäden beitragen.6

Bei Patienten mit einer MPS-Erkrankung können die Vorteile einer koordinierten Versorgung zahlreiche Aspekte der langfristigen Perspektive des Patienten – und der Angehörigen – verbessern.3,6

Die kardiovaskuläre Beteiligung ist über das gesamte Spektrum sowie innerhalb der verschiedenen MPS-Erkrankungen variabel4

Während bei allen MPS-Erkrankungen eine kardiale Beteiligung beobachtet wird, geht aus den meisten Studien hervor, dass diese bei MPS I, II und VI tendenziell früher und häufiger auftritt als bei MPS III und IV. Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass die Anzeichen und Symptome nicht vorhersehbar und über die gesamte Bandbreite sowie innerhalb der verschiedenen MPS-Erkrankungen klinisch heterogen sind. Die Patienten können nicht-klassische und/oder klassische kardiale Anzeichen einer MPS sowie eine rasch oder langsam fortschreitende Erkrankung aufweisen.4 Dies unterstreicht, wie wichtig es ist, bei allen Patienten mit MPS sowohl eine anfängliche als auch später eine fortlaufende kardiale Überwachung durchzuführen.3

Übersichtsartikel und Behandlungsleitlinien enthalten Beurteilungsempfehlungen

Es stehen zahlreiche Übersichtsartikel zur Verfügung, in denen die aktuelle Praxis bei der Beurteilung und Überwachung von kardialen Anomalien bei Patienten mit MPS erläutert wird.3,7‑9 Für viele MPS-Erkrankungen liegen zudem Behandlungsleitlinien und kardiologiespezifische Konsensusempfehlungen zur kontinuierlichen Versorgung vor.3,6,10

Diese Übersichtsartikel und Leitlinien enthalten die folgenden allgemeinen Empfehlungen:3,6,10

  • Umfassende kardiologische Ausgangsbeurteilung
  • Regelmäßige, definierte Kontrollen zur Beurteilung der kardiologischen Progression der Krankheit

In der nachstehenden Abbildung sind die diagnostischen Verfahren und Beurteilungen zur Untersuchung von Anatomie und Funktion des Herzens von MPS-Patienten aufgeführt, die bei der anfänglichen Diagnose und danach in regelmäßigen Abständen empfohlen werden. Die empfohlenen Beurteilungsintervalle reichen je nach MPS-Erkrankung von einem bis zu drei Jahren.4

Recommended-techniques-for-initial-ongoing-assessment-of-cardiac-anatomy-and-function-in-patients-with-MPS

Vor großen chirurgischen Eingriffen sollten zusätzliche routinemäßige Herzuntersuchungen in Erwägung gezogen werden, einschließlich sorgfältiger Auskultation von Herz und Lungen sowie Blutdruckmessungen im rechten Arm und Bein.4

Kardiologen, die an der fortlaufenden Behandlung von Patienten mit MPS beteiligt sind, sollten Folgendes beachten:4

  • Die klinische Untersuchung von MPS-Patienten kann sich aufgrund der körperlichen und/oder geistigen Einschränkungen des Patienten als schwierig erweisen
  • Klinische Anzeichen und Symptome einer kardialen Beteiligung sind nur gelegentlich vorhanden – beispielsweise zeigten in einer Studie lediglich 6 von 26 Patienten mit dokumentierter echokardiographischer Erkrankung kardiale Anzeichen oder Symptome
  • Das Fehlen von Herzgeräuschen schließt nicht aus, dass eine Herzkrankheit vorliegt
  • Echokardiographie und Elektrokardiographie sind die wichtigsten diagnostischen Verfahren zur Untersuchung von Klappen, Ventrikelgrößen und der Herzfunktion

Die Häufigkeit der Untersuchungen und die Einbeziehung bestimmter Fachärzte fallen je nach MPS-Typ unterschiedlich aus. Für MPS-Patienten, deren Krankheit mit primär neurodegenerativen und kognitiven Komplikationen verbunden ist, wie im Fall von MPS I, MPS II und MPS III, werden zusätzliche und regelmäßige verhaltensneurologische und psychiatrische Untersuchungen empfohlen.6,11,12

Zusätzlich zu den fachspezifischen Untersuchungen, die durchgeführt werden sollten, um positive Langzeitergebnisse für MPS-Patienten zu fördern, kann der koordinierende Arzt (in der Regel der Genetiker und/oder der Stoffwechselspezialist) wichtige Schritte im Hinblick auf den Allgemeinzustand ergreifen. Ihre Aufgabe bei der Aufklärung von anderen medizinischen Fachpersonen (z. B. Zahnärzten, Physiotherapeuten, Kinder- und Hausärzten) und Angehörigen über die Krankheit und allgemeine Behandlungsstrategien ist von zentraler Bedeutung und sollte folgende Aspekte umfassen:

  • Erörterung der Risiken und Nutzen der Interventionen und der notwendigen Vorsichtsmaßnahmen bei Behandlungen und Untersuchungen3
  • Zahnärztliche Aspekte
    • Die große Bandbreite der je nach MPS-Typ unterschiedlichen kraniofazialen und dentalen Anomalien kann die Patienten unter Umständen einem erhöhten Risiko von Zahnerkrankungen aussetzen13
    • Engmaschige Überwachung der Zahnentwicklung (mindestens einmal jährlich) und regelmäßige Zahnpflege, um Karies und Zahnattrition vorzubeugen3
  • Allgemeine gesundheitliche Interventionen, die unterstützende Therapien wie regelmäßige Influenza- und Pneumokokken-Impfungen, Bronchodilatatoren und die aggressive und prompte Behandlung von Infektionen der oberen Atemwege beinhalten können3

Fachärztliche Beurteilungen, regelmäßige körperliche Untersuchungen und allgemeine gesundheitliche Interventionen sollten die Leitlinienempfehlungen beachten, die je nach MPS-Typ verschieden sein können.3

Die kontinuierliche Versorgung bis ins Erwachsenenalter optimiert die Langzeitergebnisse

Verbesserungen bei der Behandlung von MPS-Erkrankungen beeinflussen die Langzeitergebnisse für die Patienten und erfordern neue Ansätze bei der lebenslangen Behandlung.

Mit zunehmendem Alter kümmern sich manche Patienten möglicherweise selbst um ihre gesundheitliche Versorgung, wodurch dem arztgeleiteten Übergang zur Erwachsenenversorgung eine wichtige Rolle zukommt.3 Ärzte sollten auf Folgendes achten:

  • Frühzeitige und laufende Beurteilungen durch ein koordiniertes Versorgungsteam zur Beurteilung der Krankheitsprogression in verschiedenen Organsystemen6
  • Erhalt und Beurteilung der Fähigkeit des Patienten, Alltagsaktivitäten nachzugehen6
  • Formale, zentrenspezifische Transitionsstrategien einschließlich Ermittlung von Fachärzten mit langfristiger Erfahrung bei der Behandlung von Erwachsenen mit MPS3
  • Dass der Kontakt zu den Patienten nicht verloren geht3
Die Patienten und deren Angehörige sollten ermutigt werden, sich an den zentrenspezifischen Transitionsstrategien zu beteiligen, die auf den langfristigen Versorgungsplan der einzelnen Patienten zugeschnitten werden können.3

Der Übergang von der pädiatrischen zur Erwachsenenversorgung und die langfristige Versorgung von Erwachsenen sind wichtige Bereiche, die bei Behandlungsplänen für jugendliche und erwachsene Patienten berücksichtigt werden müssen.3 Überlegungen zur Langzeitversorgung werden im Idealfall in einem Zentrum mit umfassender Erfahrung mit MPS angestellt und erfordern eine sorgfältige Koordination verschiedener Fachbereiche.3,14 Zu den Aufgaben bei der Langzeitversorgung gehören u. a.:

  • Beste Praxis beim Übergang zur Erwachsenenversorgung
  • Gynäkologische Aspekte
    • Fragen in Zusammenhang mit Schwanger- und Mutterschaft
    • Anwendung von Enzymersatztherapien (EET) in der Schwangerschaft und Stillzeit
  • Langfristiger Umgang mit venösen Zugängen
  • Langfristige Schmerztherapie

Die Langzeitbehandlung von MPS-Erkrankungen, einschließlich laufender Untersuchungen und einer zentrenspezifischen Transitionsstrategie von der pädiatrischen zur Erwachsenenversorgung, kann zu einer nachhaltigen Verbesserung der Lebensqualität und einer besseren Zukunft Ihrer Patienten führen.3,14‑16

Die chirurgische Versorgung erfordert eine zwischen den verschiedenen Fachgebieten koordinierte Operationsplanung

Da die klinischen Manifestationen von Mukopolysaccharidosen (MPS) mehrere Organsysteme betreffen, ist ein patientenspezifischer, multidisziplinärer Ansatz erforderlich, um Komplikationen proaktiv erkennen und behandeln zu können. Die Einbeziehung eines Kardiologen in diesen Prozess ist von entscheidender Bedeutung, da sich Patienten mit MPS häufig Herzoperationen unterziehen müssen.1‑4

Patienten mit MPS unterziehen sich in ihrem Leben in der Regel mehren operativen Eingriffen. In einer Studie zum natürlichen Krankheitsverlauf bei einer Kohorte von 325 Patienten mit Morbus Morquio A (MPS IVA) wurde festgestellt, dass sich mehr als 70 % der Patienten mindestens einem operativen Eingriff unterzogen hatten.5

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Surgical-burden-in-patients-with-Morquio-A-cardiol

MPS-Patienten weisen eine hohe perioperative Mortalitätsrate auf, die durch eine Vielzahl von Faktoren verursacht wird. Hierzu zählen Obstruktion der oberen und unteren Atemwege, Instabilität der Halswirbelsäule, Beeinträchtigung der Atemfunktion, kardiovaskuläre Morbiditäten und häufige Infektionen.3,5,6 Beispielswiese führten operative Komplikationen bei Patienten mit Morbus Morquio A zu einer Mortalitätsrate von 11 % (n = 27).7

Das Erstellen eines Operationsplans ist äußerst wichtig und erfordert ein multidisziplinäres Team aus Fachärzten, die im Idealfall auch Erfahrung mit der Behandlung von MPS-Patienten haben.6

  • Beteiligte Fachgebiete umfassen etwa Anästhesiologie, Pneumologie, Neurochirurgie, Kardiologie, HNO und Radiologie1,3,8
  • Bei MPS-Erkrankungen mit neurodegenerativen und kognitiven Auswirkungen können weitere Fachärzte wie Psychiater und Neurologen hinzugezogen werden9
  • Zusätzlich zu den Behandlungsleitlinien sollten Fachärzte orthopädische und chirurgische Leitlinien konsultieren

Die kardiologiespezifische chirurgische Versorgung umfasst häufig die operative Behandlung verschiedener Manifestationen. Dokumentierte, erfolgreich durchgeführte Herzoperationen bei MPS-Patienten umfassen folgende Eingriffe:4

  • Mitralklappenersatz
  • Mitralklappenvalvuloplastie
  • Aortenklappenersatz
  • Operation nach Ross (Ersatz der Aortenklappe durch die autologe Pulmonalklappe)
  • Aorten- und Mitralklappenersatz
  • Koronararterien-Bypass
  • Verschluss eines Ventrikelseptumdefekts
  • Korrektur einer Aortenisthmusstenose

Die chirurgische Risikoabschätzung und perioperative Überwachung sind grundlegende Bestandteile einer maßgeschneiderten Operationsplanung und können das Risiko negativer Operationsergebnisse und das Mortalitätsrisiko bei MPS-Patienten senken.6,10,11

Operative-care-considerations-cardiol
anesthesia-risk-flowchart-cardiol
Skelett- und multisystemische Komplikationen erhöhen das Risiko der perioperativen Morbidität und Mortalität. In den Leitlinien wird die Zusammenlegung von Operationen vorgeschlagen, um das Risiko von multiplen Anästhesieepisoden zu vermindern. Um die Wahrscheinlichkeit chirurgischer Komplikationen bei MPS-Erkrankungen zu vermindern, müssen die Risiken identifiziert werden.10,13

Optimieren Sie die Patientenergebnisse mithilfe einer koordinierten Behandlung.

Ein neues Zeitalter der Behandlung. Bleiben Sie auf dem neuesten Stand bei MPS.

Verweise:  1. McGill JJ, Inwood AC, Coman DJ, et al. Enzyme replacement therapy for mucopolysaccharidosis VI from 8 weeks of age – a sibling control study. Clin Genet. 2010;77(5):492–498. doi:10.1111/j.1399-0004.2009.01324.x.  2. Furujo M, Kubo T, Kosuga M, Okuyama T. Enzyme replacement therapy attenuates disease progression in two Japanese siblings with mucopolysaccharidosis type VI. Mol Genet Metab. 2011;104(4):597–602. doi:10.1016/j.ymgme.2011.08.029.  3. Clarke LA. Pathogenesis of skeletal and connective tissue involvement in the mucopolysaccharidoses: glycosaminoglycan storage is merely the instigator. Rheumatology (Oxford). 2011;50(suppl 5):v13–18.  4. Lehman TJA, Miller N, Norquist B, Underhill L, Keutzer J. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v41-v48.  5. Morishita K, Petty RE. Musculoskeletal manifestations of mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v19–v25. doi:10.1093/rheumatology/ker397.  6. Muenzer J, Beck M, Eng CM, et al.Genet Med. 2011;13(2):95–101. doi:10.1097/GIM.0b013e3181fea459.  7. Hendriksz C. Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med. 2011;72(2):91-95.  8. Muenzer J. Early initiation of enzyme replacement therapy for the mucopolysaccharidoses. Mol Genet Metab. 2014;111(2):63–72. doi:10.1016/j.ymgme.2013.11.015.  9. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1–15. doi:10.1002/ajmg.a.36833.  10. Bagewadi S, Roberts J, Mercer J, Jones S, Stephenson J, Wraith JE. Home treatment with Elaprase® and Naglazyme® is safe in patients with mucopolysaccharidoses types II and VI, respectively. J Inherit Metab Dis. 2008;31(6):733-737. doi:10.1007/s10545-008-0980-0.  11. BioMarin Pharmaceutical Inc. VIMIZIM website. http://www.vimizim.com/. Accessed December 21, 2015.  12. BioMarin Pharmaceutical Inc. NAGLAZYME website. http://www.naglazyme.com/. Accessed December 21, 2015.  13. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA, International Consensus Panel on the Management and Treatment of Mucopolysaccharidosis I. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009;123(1):19–29. doi:10.1542/peds.2008-0416.

Verweise:  1. Agency for Healthcare Research and Quality. Defining the PCMH. https://pcmh.ahrq.gov/page/defining-pcmh. Accessed December 15, 2015.  2. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr. 2004;144(suppl 5):S27–S34.  3. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1–15. doi:10.1002/ajmg.a.36833.  4. Braunlin EA, Harmatz PR, Scarpa M, et al. Cardiac disease in patients with mucopolysaccharidosis: presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis. 2011;34(6):1183–1197. doi:10.1007/s10545-011-9359-8.  5. Mohan UR, Hay AA, Cleary MA, Wraith JE, Patel RG. Cardiovascular changes in children with mucopolysaccharide disorders. Acta Paediatr. 2002;91(7):799–804.  6. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA, International Consensus Panel on the Management and Treatment of Mucopolysaccharidosis I. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009;123(1):19–29. doi:10.1542/peds.2008-0416.  7. Solanki GA, Martin KW, Theroux MC, et al. Spinal involvement in mucopolysaccharidosis IVA (Morquio-Brailsford or Morquio A syndrome): presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):339-355. doi:10.1007/s10545-013-9586-2.  8. Zafeiriou DI, Batzios SP. Brain and spinal MR imaging findings in mucopolysaccharidoses: a review. AJNR Am J Neuroradiol. 2013;34(1):5–13. doi:10.3174/ajnr.A2832.  9. Lachman R, Martin KW, Castro S, Basto MA, Adams A, Teles EL. Radiologic and neuroradiologic findings in the mucopolysaccharidoses. J Pediatr Rehabil Med. 2010;3(2):109–118. doi:10.3233/PRM-2010-0115.  10. Giugliani R, Harmatz P, Wraith JE. Management guidelines for mucopolysaccharidosis VI. Pediatrics. 2007;120:405–418. doi:10.1542/peds.2006-2184.  11. Neufeld EF, Muenzer J. In: Valle D, Beaudet AL, Vogelstein B, Kinzler KW, et al, eds. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001:3421–3452.  12. Scarpa M, Almassy Z, Beck M, et al. Mucopolysaccharidosis type II: European recommendations for the diagnosis and multidisciplinary management of a rare disease. Orphanet J Rare Dis. 2011;6:72. doi:10.1186/1750-1172-6-72.  13. James A, Hendriksz CJ, Addison O. The oral health needs of children, adolescents and young adults affected by a mucopolysaccharide disorder. JIMD Rep. 2012;2:51–58. doi:10.1007/8904_2011_46.  14. Coutinho MF, Lacerda L, Alves S. Glycosaminoglycan storage disorders: a review. Biochem Res Int. 2012;2012:471325. doi:10.1155/2012/471325.  15. Kakkis ED, Neufeld EF. The mucopolysaccharidoses. In: Berg BO, ed. Principles of child neurology. New York, NY: McGraw-Hill; 1996:1141–1166.  16. Lehman TJA, Miller N, Norquist B, Underhill L, Keutzer J. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v41–v48.

Verweise:  1. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr. 2004;144(suppl 5):S27–S34.  2. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA, International Consensus Panel on the Management and Treatment of Mucopolysaccharidosis I. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009;123(1):19–29. doi:10.1542/peds.2008-0416.  3. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1–15. doi:10.1002/ajmg.a.36833.  4. Braunlin EA, Harmatz PR, Scarpa M, et al. Cardiac disease in patients with mucopolysaccharidosis: presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis. 2011;34(6):1183–1197. doi:10.1007/s10545-011-9359-8.  5. Harmatz P, Mengel KE, Giugliani R, et al. The Morquio A clinical assessment program: baseline results illustrating progressive, multisystemic clinical impairments in Morquio A subjects. Mol Genet Metab. 2013;109(1):54–61. doi:10.1016/j.ymgme.2013.01.021.  6. Walker R, Belani KG, Braunlin EA, et al. Anaesthesia and airway management in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):211–219. doi:10.1007/s10545-012-9563-1.  7. Lavery C, Hendriksz C. Mortality in patients with Morquio syndrome A. J Inherit Metab Dis Rep. 2015;15:59–66. doi:10.1007/8904_2014_298.  8. Theroux MC, Nerker T, Ditro C, Mackenzie WG. Anesthetic care and perioperative complications of children with Morquio syndrome. Paediatr Anaesth. 2012;22(9):901–907. doi:10.1111/j.1460-9592.2012.03904.x.  9. Scarpa M, Almassy Z, Beck M, et al. Mucopolysaccharidosis type II: European recommendations for the diagnosis and multidisciplinary management of a rare disease. Orphanet J Rare Dis. 2011;6:72. doi:10.1186/1750-1172-6-72.  10. Solanki GA, Martin KW, Theroux MC, et al. Spinal involvement in mucopolysaccharidosis IVA (Morquio-Brailsford or Morquio A syndrome): presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):339-355. doi:10.1007/s10545-013-9586-2.  11. Vitale MG, Skaggs DL, Pace GI, et al. Delphi Consensus Report: Best practices in intraoperative neuromonitoring in spine deformity surgery: development of an intraoperative checklist to optimize response. Spine Deformity. 2014;2(5):333–339. doi:10.1016/j.jspd.2014.05.003.  12. Solanki GA, Alden TD, Burton BK, et al. A multinational, multidisciplinary consensus for the diagnosis and management of spinal cord compression among patients with mucopolysaccharidosis VI. Mol Genet Metab. 2012;107:15–24. doi:10.1016/j.ymgme.2012.07.018.  13. Spinello CM, Novello LM, Pitino S, et al. Anesthetic management in mucopolysaccharidoses. ISRN Anesthesiol. 2013;2013:1–10. doi:10.1155/2013/791983.