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Die Enzymersatztherapie (EET) ist der erste Schritt zu optimalen Ergebnissen, sofern sie verfügbar ist

Unterstützende klinische Hinweise aus Geschwisterstudien deuten darauf hin, dass eine frühzeitige Intervention mit krankheitsspezifischer Behandlung und ggf. zeitiger Einleitung einer EET zahlreiche Möglichkeiten zur Verbesserung der Patientenergebnisse bietet.1‑6

Unabhängig davon, ob die EET in frühem oder späterem Lebensalter aufgenommen wird, verbessert sie wichtige klinische Parameter wie Ausdauer und Lungenwerte, die für die Lebensqualität, Erhaltung der Beweglichkeit und Alltagsaktivitäten von herausragender Bedeutung sind.7,8

  • Die EET ist derzeit in vielen Ländern zur Behandlung von Patienten mit Mukopolysaccharidose (MPS) I, II, IVA und VI zugänglich8,9
  • Derzeit laufen klinische Studien zur Machbarkeit und den möglichen Nutzen von EET bei anderen MPS-Erkrankungen
  • Die EET-Infusion im eigenen Zuhause ist je nach Möglichkeit eine wichtige klinische Überlegung11-12
GMS-inner1
Behandlungsleitlinien und Übersichtsartikel zu MPS-Erkrankungen fordern je nach Verfügbarkeit die Einleitung einer EET, sobald die Diagnose bestätigt wurde.6,8,13

Lebenslange Behandlung im neuen Zeitalter für MPS

Das neue Zeitalter bei der Behandlung von progressiven, komplexen genetisch bedingten Krankheiten wie den Mukopolysaccharidosen (MPS) erfordert eine effiziente Koordination der Betreuungsteams individueller Patienten im Rahmen eines umfassenden Versorgungskonzepts („Medical Home‟).1

Genetiker und/oder Stoffwechselspezialisten nehmen in der Regel eine zentrale Position ein und helfen bei der Koordination der multidisziplinären Versorgung und Erstellung eines individuell abgestimmten Behandlungsplans.2,3

Angesichts der nahezu durchgängigen Manifestation von Symptomen am Bewegungsapparat bei Patienten mit MPS sind Orthopäden unverzichtbare Mitglieder des multidisziplinären medizinischen Teams.4

  • MPS-Patienten müssen regelmäßig von Orthopäden untersucht werden, um das Fortschreiten der Manifestationen am Bewegungsapparat zu beurteilen und geeignete chirurgische Eingriffe festzulegen4
  • MPS-Patienten haben eine Disposition für häufige orthopädische Operationen, um Skelettmanifestationen der Krankheit vorzubeugen und zu korrigieren5,6
  • Aufgrund des erhöhten Risikos von chirurgischen und anästhetischen Komplikationen ist es unbedingt erforderlich, bei der Operationsvorbereitung und perioperativen Versorgung die MPS-spezifische beste Praxis zu beachten4,5
Bei Patienten mit einer MPS-Erkrankung können die Vorteile einer koordinierten Versorgung zahlreiche Aspekte der langfristigen Perspektive des Patienten – und der Angehörigen – verbessern.3,7
GMS-inner1

Für viele MPS-Erkrankungen liegen Behandlungsleitlinien und fachspezifische Konsensusempfehlungen zur lebenslangen Behandlung von MPS vor. In den Leitlinien werden üblicherweise die folgenden Empfehlungen ausgesprochen:3,7

  • Umfassende Ausgangsbeurteilungen (z. B. fachspezifische Untersuchungen, Leistungsfähigkeit und Krankheitslast) durch geeignete Fachärzte
  • Regelmäßige, definierte Kontrollen zur Beurteilung der multisystemischen Progression der Krankheit

Frühzeitige und laufende Beurteilungen durch ein koordiniertes Versorgungsteam können die Patientenergebnisse verbessern und zur Vorbeugung irreversibler Schäden beitragen.7

Manifestationen am Bewegungsapparat sind ein durchgängiges Merkmal der Progression einer MPS-Erkrankung und sollten fortlaufend überwacht werden4

Die folgenden häufig auftretenden Manifestationen am Bewegungsapparat sollten beurteilt und überwacht werden:8,9

  • Wachstumsanomalien
  • Gelenkbeteiligung mit oder ohne Entzündung
    • Gelenksteife und -kontrakturen
    • Hypermobilität der Gelenke
    • Gelenkzerstörung oder früh auftretende degenerative Veränderungen
  • Karpaltunnelsyndrom und Schnappfinger
  • Hypoplasie des Dens axis
  • Dysostosis multiplex

Bei allen MPS-Typen sind ähnliche Manifestationen am Bewegungsapparat zu beobachten; tatsächlich werden die einzelnen MPS-Typen normalerweise anhand anderer klinischer Manifestationen unterschieden. Es gibt jedoch einige bedeutende Unterschiede:8

  • Patienten mit Morbus Morquio A (MPS IVA) können Merkmale einer Skelettdysplasie zeigen, die von der Dysostosis multiplex abweichen, die wiederum bei anderen MPS-Typen beobachtet wird
  • Die mit Morbus Morquio A verbundene Bandlaxität/Hypermobilität der Gelenke ist einzigartig – Patienten mit anderen MPS-Typen zeigen im Allgemeinen eine eingeschränkte Beweglichkeit und Steife der Gelenke

Häufige Merkmale des Bewegungsapparats bei MPS sind nachstehend nach MPS-Typ aufgeführt.

Major-musculoskeletal-manifestations-of-MPS-by-type-of-disorder

Skelettkomplikationen treten durchgängig bei allen MPS-Erkrankungen auf, auch wenn die Progression dieser Komplikationen je nach Patient verschieden ist. Die Prävalenz spezifischer orthopädischer Manifestationen bei den verschiedenen MPS-Typen ist variabel, wie aus der nachstehenden Tabelle hervorgeht.

Orthopedic-manifestations-of-MPS

Geeignete Bildaufnahmen des Bewegungsapparats werden bei der Ausgangsbeurteilung und anschließend bei regelmäßigen jährlichen Untersuchungen empfohlen3

Die Leitlinien enthalten die folgenden allgemeinen Empfehlungen:3,11

  • Umfassende rheumatologische Ausgangsbeurteilung
  • Regelmäßige, definierte Kontrollen (im Allgemeinen einmal pro Jahr)
  • Regelmäßige Kontrolluntersuchungen, die zur Beurteilung der rheumatologischen Krankheitsprogression und des Ansprechens auf die Behandlung erforderlich sind

Ein ausführlicherer Zeitplan für die bildgebenden Untersuchungen ist nachstehend dargestellt.

Musculoskeletal-imaging-recommendations-for-MPS-disorders

Bei der Ausgangsbeurteilung und den regelmäßigen jährlichen Untersuchungen sollte die Krankheitsprogression im Bewegungsapparat überwacht, der Bedarf eines chirurgischen Eingriffs und dessen Zeitpunkt beurteilt und die Notwendigkeit von kürzeren Kontrollintervallen geprüft werden. Vor allem die Überwachung auf eine Rückenmarkkompression ist von entscheidender Bedeutung.3,5

Eine Rückenmarkkompression am okzipitozervikalen Übergang kann tödlich sein4

Bei bestimmten MPS-Typen, insbesondere bei Morbus Morquio A und MPS VI, tritt häufig eine Rückenmarkkompression auf, die ein signifikantes Mortalitätsrisiko in diesen Patientenpopulationen darstellt.3,12

  • Eine aufmerksame Überwachung der Halswirbelsäule ist unerlässlich, um eine Myelopathie von funktionellen Beeinträchtigungen durch Fehlbildungen der unteren Extremitäten abzugrenzen12
  • Die Auswahl des bildgebenden Verfahrens zur Untersuchung der Wirbelsäulenbeteiligung ist von entscheidender Bedeutung; in der nachstehenden Tabelle werden Stärken und Beschränkungen von MRT, CT und Röntgenaufnahmen aufgeführt12
Neuro-lifelong-comparison-of-radiography-CT-MRI-for-evaluation-of-spinal-involvement-in-MPS-IVA

Das obige Beispiel bezieht sich auf Morbus Morquio A und ähnelt den Überlegungen bei anderen MPS-Erkrankungen. Die Ziele der neuraxialen Bildgebung bei Morbus Morquio A lauten wie folgt:12

  • Identifikation behandelbarer Rückenmarkkompressionen
  • Risikoabschätzung für die Wirbelsäule vor dauerhaften Schäden
  • Unterstützung bei der Operationsplanung
  • Beurteilung der Wirksamkeit der chirurgischen und medizinischen Behandlung
Die systemische Bildgebung der Wirbelsäule beginnt mit einfachen Röntgenaufnahmen, beinhaltet eine Bildgebung der Instabilität, kann eine CT-Aufnahme nötig machen und erfordert im Allgemeinen auch eine MRT-Untersuchung.12
Recommended-assessments-for-diagnosing-and-monitoring-spinal-involvement-in-patients-with-Morquio-A

MPS-Patienten tragen ein erhöhtes Risiko von Komplikationen bei anästhetischer und operativer Sedierung. Eine Vollnarkose sollte nach Möglichkeit vermieden und, falls unvermeidbar, nur von einem erfahrenen Anästhesiologen vorgenommen werden.12,13

  • Das Verfahrensrisiko in Zusammenhang mit der notwendigen Sedierung und Anästhesie ist ein kritischer Faktor bei der Auswahl des bildgebenden Verfahrens12
  • Einfache Röntgenaufnahmen können anfangs ein nützliches Hilfsmittel sein, da hierbei keine Sedierung oder Anästhesie erforderlich ist12
  • Nach der anfänglichen bildgebenden Untersuchung der Wirbelsäule können nachfolgende bildgebende Untersuchungen des Rückenmarks auf eine MRT beschränkt sein12

Interessanterweise kann eine Enzymersatztherapie (EET) die Beweglichkeit und Ausdauer positiv beeinflussen, wodurch die Schwelle für orthopädische Eingriffe gesenkt werden könnte, um einen aktiveren Lebensstil zu ermöglichen.3

Die Häufigkeit der Beurteilungen und die Einbeziehung bestimmter Fachärzte ist je nach MPS-Typ verschieden. Für MPS-Patienten, deren Krankheit mit primär neurodegenerativen und kognitiven Komplikationen verbunden ist, wie im Fall von MPS I, MPS II und MPS III, werden zusätzliche und regelmäßige verhaltensneurologische und psychiatrische Untersuchungen empfohlen.7,14,15

Zusätzlich zu den fachärztlichen Beurteilungen, die durchgeführt werden sollten, um positive Langzeitergebnisse für MPS-Patienten zu fördern, kann der koordinierende Arzt (in der Regel der Genetiker und/oder der Stoffwechselspezialist) wichtige Schritte im Hinblick auf den Allgemeinzustand ergreifen. Ihre Aufgabe bei der Aufklärung von anderen medizinischen Fachpersonen (z. B. Zahnärzten, Physiotherapeuten, Kinder- und Hausärzten) und Angehörigen über die Krankheit und allgemeine Behandlungsstrategien ist von zentraler Bedeutung und sollte folgende Aspekte umfassen:

  • Erörterung der Risiken und Nutzen der Interventionen und der notwendigen Vorsichtsmaßnahmen bei Behandlungen und Untersuchungen3
  • Zahnärztliche Aspekte
    • Die große Bandbreite der je nach MPS-Typ unterschiedlichen kraniofazialen und dentalen Anomalien kann die Patienten unter Umständen einem erhöhten Risiko von Zahnerkrankungen aussetzen16
    • Engmaschige Überwachung der Zahnentwicklung (mindestens einmal jährlich) und regelmäßige Zahnpflege, um Karies und Zahnattrition vorzubeugen3
  • Allgemeine gesundheitliche Interventionen, die unterstützende Therapien wie regelmäßige Influenza- und Pneumokokken-Impfungen, Bronchodilatatoren und die aggressive und prompte Behandlung von Infektionen der oberen Atemwege beinhalten können3

Fachärztliche Beurteilungen, regelmäßige körperliche Untersuchungen und allgemeine gesundheitliche Interventionen sollten die Leitlinienempfehlungen beachten, die je nach MPS-Typ verschieden sein können.3

Die kontinuierliche Versorgung bis ins Erwachsenenalter optimiert die Langzeitergebnisse

Verbesserungen bei der Behandlung von MPS-Erkrankungen beeinflussen die Langzeitergebnisse für die Patienten und erfordern neue Ansätze bei der lebenslangen Behandlung.

Mit zunehmendem Alter kümmern sich manche Patienten möglicherweise selbst um ihre gesundheitliche Versorgung, wodurch dem arztgeleiteten Übergang zur Erwachsenenversorgung eine wichtige Rolle zukommt.3 Ärzte sollten auf Folgendes achten:

  • Frühzeitige und laufende Untersuchungen durch ein koordiniertes Versorgungsteam zur Beurteilung der Krankheitsprogression in verschiedenen Organsystemen7
  • Erhalt und Beurteilung der Fähigkeit des Patienten, Alltagsaktivitäten nachzugehen7
  • Formale, zentrenspezifische Übergangsstrategien einschließlich Ermittlung von Fachärzten mit langfristiger Erfahrung bei der Behandlung von Erwachsenen mit MPS3
  • Dass der Kontakt zu den Patienten nicht verloren geht3
Die Patienten und deren Angehörige sollten ermutigt werden, sich an den zentrenspezifischen Übergangsstrategien zu beteiligen, die auf den langfristigen Versorgungsplan der einzelnen Patienten zugeschnitten werden können.3

Der Übergang von der pädiatrischen zur Erwachsenenversorgung und die langfristige Versorgung von Erwachsenen sind wichtige Bereiche, die bei Versorgungsplänen für jugendliche und erwachsene Patienten berücksichtigt werden müssen.3 Überlegungen zur Langzeitversorgung werden im Idealfall in einem Zentrum mit umfassender Erfahrung mit MPS angestellt und erfordern eine sorgfältige Koordination verschiedener Fachbereiche.3,17 Zu den Aufgaben bei der Langzeitversorgung gehören u. a.:

  • Beste Praxis beim Übergang zur Erwachsenenversorgung
  • Gynäkologische Aspekte
    • Fragen in Zusammenhang mit Schwanger- und Mutterschaft
    • Anwendung von EET in der Schwangerschaft und Stillzeit
  • Langfristiger Umgang mit venösen Zugängen
  • Langfristige Schmerztherapie

Die Langzeitbehandlung von MPS-Erkrankungen, einschließlich laufender Beurteilungen und einer zentrenspezifischen Übergangsstrategie von der pädiatrischen zur Erwachsenenversorgung, kann zu einer nachhaltigen Verbesserung der Lebensqualität und einer besseren Zukunft Ihrer Patienten führen.3,17‑19

Die chirurgische Versorgung erfordert eine zwischen den verschiedenen Fachgebieten koordinierte Operationsplanung

Da die klinischen Manifestationen von Mukopolysaccharidosen (MPS) mehrere Organsysteme betreffen, ist ein patientenspezifischer, multidisziplinärer Ansatz erforderlich, um Komplikationen proaktiv erkennen und behandeln zu können; hierzu zählen beispielsweise orthopädische Eingriffe, die bei MPS-Patienten häufig erforderlich sind.1,2

Patienten mit MPS unterziehen sich in ihrem Leben in der Regel mehren operativen Eingriffen. In einer Studie zum natürlichen Krankheitsverlauf bei einer Kohorte von 325 Patienten mit Morbus Morquio A (MPS IVA) wurde festgestellt, dass sich mehr als 70 % der Patienten mindestens einem operativen Eingriff unterzogen hatten.3

GMS-inner1
Surgical-burden-in-patients-with-Morquio-A-ortho

MPS-Patienten weisen eine hohe perioperative Mortalitätsrate auf, die durch eine Vielzahl von Faktoren verursacht wird. Hierzu zählen Obstruktion der oberen und unteren Atemwege, Instabilität der Halswirbelsäule, Beeinträchtigung der Atemfunktion, kardiovaskuläre Morbiditäten und häufige Infektionen.4 Beispielswiese führten operative Komplikationen bei Patienten mit Morbus Morquio A zu einer Mortalitätsrate von 11 % (n = 27).5

Die Auswahl des bildgebenden Verfahrens zur Untersuchung der Wirbelsäulenbeteiligung ist von entscheidender Bedeutung; in der nachstehenden Tabelle werden Stärken und Beschränkungen von MRT, CT und Röntgenaufnahmen bei Patienten mit MPS aufgeführt.4

Ortho-procedural-symptom-based-intervention-for-MPS-disorders
  • Beteiligte Fachgebiete umfassen etwa Anästhesiologie, Pneumologie, Neurochirurgie, Kardiologie, Otolaryngologie und Radiologie1,6,7
  • Bei MPS-Erkrankungen mit neurodegenerativen und kognitiven Auswirkungen können weitere Fachärzte wie Psychiater und Neurologen hinzugezogen werden8
  • Zusätzlich zu den Behandlungsleitlinien sollten Fachärzte orthopädische und chirurgische Leitlinien konsultieren

Die Vorbereitung auf das chirurgische und anästhetische Risiko bei Patienten mit MPS erfordert ein erfahrenes, multidisziplinäres Versorgungsteam aus Anästhesiologen, Kardiologen, Pneumologen und Otolaryngologen.4

Zu den anästhetischen Risikofaktoren zählen die in der nachstehenden Abbildung aufgeführten Punkte.

Overview-of-anesthetic-risk-factors-in-patients-with-MPS-ortho

Die Beurteilung des chirurgischen Risikos und die Operationsplanung sind von entscheidender Bedeutung

Die chirurgische Risikoabschätzung und perioperative Überwachung sind grundlegende Bestandteile einer maßgeschneiderten Operationsplanung und können das Risiko negativer Operationsergebnisse und das Mortalitätsrisiko bei MPS-Patienten senken.4,10,11

Operative-care-considerations-ortho
anesthesia-risk-flowchart-ortho
Skelett- und multisystemische Komplikationen erhöhen das Risiko der perioperativen Morbidität und Mortalität. In den Leitlinien wird die Zusammenlegung von Operationen vorgeschlagen, um das Risiko von multiplen Anästhesieepisoden zu vermindern. Um die Wahrscheinlichkeit chirurgischer Komplikationen bei MPS-Erkrankungen zu vermindern, müssen die Risiken identifiziert werden.10,13

Aspekte orthopädischer Operationen bei MPS14

Orthopädische Manifestation

Aspekte

Halswirbelsäulen- und atlantoaxiale Instabilität
  • Chirurgische Indikationen nicht klar umrissen
  • Anzeichen/Symptome sind eine Behandlungsindikation (d. h. Ganginstabilität, Schwäche der oberen/unteren Extremitäten, Dysästhesien und Harnretention)
  • Im Einzelfall kann eine prophylaktische Fusion erwogen werden
  • Bei einer Erkrankung der Halswirbelsäule mit isolierter Stenose am okzipitozervikalen Übergang kann eine Dekompression ohne Fusion empfohlen werden
Gibbus/thorakolumbale Kyphose
  • Progressive Krümmungen bis zu 70 Grad beobachtet
  • Sitzt häufig unterhalb des Rückenmarks
  • Gelegentliche Myelopathie
  • Progression/Myelopathie kann eine Fusion erfordern
  • Anteriore/posteriore Fusion mittels kombinierten Vorgehens empfohlen
  • Postoperative Ruhigstellung für 3 Monate mit Instrumentierung und 6 Monate ohne Instrumentierung
  • Verzögerungstaktik nicht gut beschrieben, sollte aber in Erwägung gezogen werden
Hüftdysplasie und Osteonekrose

MPS I

  • Einsatz von Abduktionsorthesen nicht untersucht
  • Chirurgische Behandlung gut beschrieben
  • Beckenosteotomie nach Dega in Kombination mit einer Osteotomie für eine proximale femorale Varusstellung kann erwogen werden

MPS III/IV/VI

  • Begrenzter Nutzen aufgrund von Osteonekrose des Femurkopfs
  • Kann bei schmerzhafter Subluxation geeignet sein
Genu valgum
  • Kann ein hinreichend ausgeprägtes Genu valgum entwickeln, das einer Behandlung bedarf
  • 2-Loch-Platten zur Wachstumsmodulation können erwogen werden
  • Bei der Anwendung von Verfahren zur Wachstumsmodulation sollten die Wachstumsmuster berücksichtigt werden
Karpaltunnelsyndrom
  • Häufig, erfordert in der Regel eine Karpaltunnelspaltung
  • Nervenregeneration bei frühzeitiger Intervention wahrscheinlicher
  • Für Schnappfinger kann eine offene Karpaltunnelspaltung mit Tenosynovektomie und gleichzeitiger Spaltung des A1-Ringbands mit Weitung verdickter Sehnenscheiden erwogen werden

Optimieren Sie die Patientenergebnisse mithilfe einer koordinierten Behandlung.

Ein neues Zeitalter der Behandlung. Bleiben Sie auf dem neuesten Stand bei MPS.

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