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Die Enzymersatztherapie (EET) ist der erste Schritt zu optimalen Ergebnissen, sofern sie verfügbar ist

Klinische Hinweise aus Geschwisterstudien deuten darauf hin, dass eine frühzeitige Intervention mit krankheitsspezifischer Behandlung und ggf. zeitiger Einleitung einer EET zahlreiche Möglichkeiten zur Verbesserung der Patientenergebnisse bietet.1

Unabhängig davon, ob die EET in frühem oder späterem Lebensalter aufgenommen wird, verbessert sie wichtige klinische Parameter wie Ausdauer und Lungenwerte, die für die Lebensqualität, Erhaltung der Beweglichkeit und Alltagsaktivitäten von herausragender Bedeutung sind.7,8

  • Die EET ist derzeit in vielen Ländern zur Behandlung von Patienten mit Mukopolysaccharidose (MPS) I, II, IVA und VI verfügbar8,9
  • Derzeit laufen klinische Studien zur Machbarkeit und den möglichen Nutzen von EET bei weiteren MPS-Erkrankungen
  • Die EET-Infusion im eigenen Zuhause ist je nach Verfügbarkeit eine wichtige klinische Überlegung10-12
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Behandlungsleitlinien und Übersichtsartikel zu MPS-Erkrankungen fordern je nach Verfügbarkeit die Einleitung einer EET, sobald die Diagnose bestätigt wurde.6,8,13

Lebenslange Behandlung im neuen Zeitalter für MPS

Das neue Zeitalter bei der Behandlung von progressiven, komplexen, genetisch bedingten Krankheiten wie den Mukopolysaccharidosen (MPS) erfordert eine effiziente Koordination der Betreuungsteams individueller Patienten im Rahmen eines umfassenden Versorgungskonzepts („Medical Home‟).1

Genetiker und/oder Stoffwechselspezialisten nehmen in der Regel eine zentrale Position im umfassenden Versorgungskonzept („Medical Home‟) ein und helfen bei der Koordination der multidisziplinären Versorgung und Erstellung eines individuell abgestimmten Behandlungsplans.2,3

Angesichts der häufigen HNO-Manifestationen bei MPS, die oftmals zu einem frühen Zeitpunkt des Krankheitsverlaufs auftreten, spielen HNO-Fachärzte eine entscheidende Rolle im multidisziplinären Behandlungsteam.4,5

  • Bei Patienten mit MPS müssen regelmäßig Sauerstoffsättigung und Schlaf überwacht werden3
  • Bei MPS-Patienten werden häufig Operationen zur Korrektur von HNO-bedingten Symptomen durchgeführt4, und dies oftmals früher als in der Gesamtbevölkerung
  • Da Patienten mit MPS ein erhöhtes Risiko chirurgischer und anästhetischer Komplikationen aufweisen, ist es unbedingt erforderlich, bei der Operationsvorbereitung und der perioperativen Versorgung die MPS-spezifisch beste Praxis zu beachten6
Bei Patienten mit einer MPS-Erkrankung können die Vorteile einer koordinierten Versorgung zahlreiche Aspekte der langfristigen Perspektive des Patienten und der Angehörigen verbessern.3,7
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Für viele MPS-Erkrankungen liegen Behandlungsleitlinien und fachspezifische Konsensusempfehlungen zur lebenslangen Behandlung von MPS vor. In den Leitlinien werden üblicherweise die folgenden Empfehlungen ausgesprochen:3,7

  • Umfassende Ausgangsuntersuchungen (z. B. fachspezifische Untersuchungen, Leistungsfähigkeit und Krankheitslast) durch geeignete Fachärzte
  • Regelmäßige, definierte Kontrollen zur Beurteilung der multisystemischen Progression der Krankheit

Da HNO-Symptome häufig bereits im frühen Lebensalter auftreten, befinden sich HNO-Ärzte in einer ausgezeichneten Position, um die Diagnose einzuleiten und die Patienten zur Bestätigung der Diagnose mithilfe von genetischen Untersuchungen zu überweisen.5 Frühzeitige und laufende Beurteilungen durch ein koordiniertes Versorgungsteam können die Patientenergebnisse verbessern und zur Vorbeugung irreversibler Schäden beitragen.7

Die Komplexität der MPS-Erkrankungen erfordert oftmals eine frühe, aggressive Intervention bei HNO-Manifestationen5

Aufgrund der Anreicherung von Glykosaminoglykanen im Ohr ist das Risiko einer Otitis media mit Erguss und einer akuten Otitis media bei MPS-Patienten erhöht.5,8 Die Behandlungselemente umfassen:

  • Routinemäßige otologische und audiologische Untersuchungen3,7
  • Proaktive Behandlung einer häufig rezidivierenden Otitis media9
  • Ggf. Hörhilfen9
  • Ggf. Belüftungsröhrchen9

Eine Obstruktion der oberen Atemwege führt bei Patienten mit MPS zu schwerwiegenden Komplikationen

Eine Obstruktion der oberen Atemwege kann bei Patienten mit MPS von einer unterschiedlich stark ausgeprägten Schlafapnoe bis hin zu lebensbedrohlichen Atemwegsnotfällen reichen. Behandlungsstrategien bei Atemwegsobstruktionen umfassen die folgenden Aspekte:5

  • Geräte zur Überdruckbeatmung
  • Frühzeitige Adenotonsillektomie
  • Vorübergehende oder kurzzeitige Tracheostomie
Eine Atemwegsobstruktion führt bei Patienten mit MPS zu erheblichen Schwierigkeiten bei der Pflege und der chirurgischen Versorgung.

Es sollte berücksichtigt werden, dass HNO-Manifestationen und -Komplikationen bei fast allen MPS-Erkrankungen auftreten, die spezifischen Anzeichen und Symptome jedoch über die gesamte Bandbreite sowie innerhalb der verschiedenen MPS-Erkrankungen verschieden sein können.5 Die individualisierten Behandlungspläne müssen je nach Symptomen und MPS-Erkrankung auf die spezifischen Anforderungen der Patienten zugeschnitten werden.

Nachstehend findet sich eine Übersicht über die allgemeinen und HNO-spezifischen Merkmale von MPS-Erkrankungen.

Übersicht über allgemeine und HNO-spezifische Merkmale von MPS-Erkrankungen10,11

MPS-Typ
MPS I-H (Hurler)
MPS I-S (Scheie)
MPS I-H/S (Hurler/Scheie)
MPS II (Hunter)
MPS IIIA (Sanfilippo, Typ A)
MPS IIIB (Sanfilippo, Typ B)
MPS IIIC (Sanfilippo, Typ C)
MPS IIID (Sanfilippo, Typ D)
MPS IVA (Morquio A)
MPS IVB (Morquio B)
MPS VI (Maroteaux-Lamy)
MPS VII (Sly)
Klinische Hauptmerkmale
Schwerer Hurler-Phänotyp, geistige Behinderung, Hornhauttrübung, Tod in der Regel vor dem Alter von 14 Jahren
Gelenksteife, Hornhauttrübung, Aortenklappenerkrankung, normale Intelligenz, Überleben bis ins Erwachsenenalter
Intermediärer Phänotyp
Schwerer Verlauf ähnlich MPS I-H; leichter Verlauf mit weniger stark ausgeprägtem klinischem Erscheinungsbild, späterer Manifestation und Überleben bis ins Erwachsenenalter mit oder ohne geistige Behinderung
Verhaltensstörungen, aggressives Verhalten
Progressive Demenz, Krampfanfälle, Überleben bis ins zweite oder dritte Lebensjahrzehnt
Beträchtliche interfamiliäre Variabilität; leichte Dysmorphie
Grobes Haar, klare Hornhaut, in der Regel normale Körpergröße
Kleinwuchs mit kurzem Rumpf, leichte Hornhauttrübungen, charakteristische Skelettdysplasie und spondyloepiphysäre Dysplasie, Körpergröße ausgewachsen unter 125 cm
Wie Morquio A, aber geringere Beeinträchtigung der Körpergröße von Erwachsenen (> 120 cm)
Hurler-Phänotyp mit deutlicher Hornhauttrübung und normaler Intelligenz; familiär bedingte leichte, mittelschwere oder schwere Ausprägung
Sehr variabel; dichter Einschluss in Granulozyten
Otolaryngologische Manifestationen
Atemwegsbeschwerden, Schlafapnoe, Infektionen der oberen und unteren Atemwege, Otitis media, sensorineuraler Hörverlust
Adenotonsilläre Hypertrophie, Atemwegsbeschwerden, Otitis media, sensorineuraler Hörverlust
Otitis media, adenotonsilläre Hypertrophie, (meist konduktiver) Hörverlust
Otitis media, adenotonsilläre Hypertrophie, (meist konduktiver) Hörverlust
Otitis media, adenotonsilläre Hypertrophie, (meist konduktiver) Hörverlust
Progressive diffuse Atemwegsverengung, adenotonsilläre Hypertrophie, Otitis media, (meist konduktiver) Hörverlust
Otitis media, adenotonsilläre Hypertrophie, (meist konduktiver) Hörverlust

Modifiziert nach Yueng, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2009.

Die Häufigkeit der Untersuchungen und die Einbeziehung bestimmter Fachärzte fallen je nach MPS-Typ unterschiedlich aus. Für MPS-Patienten, deren Krankheit mit primär neurodegenerativen und kognitiven Komplikationen verbunden ist, wie im Fall von MPS I, MPS II und MPS III, werden zusätzliche und regelmäßige verhaltensneurologische und psychiatrische Untersuchungen empfohlen.7,12,13

Zusätzlich zu den fachspezifischen Untersuchungen, die durchgeführt werden sollten, um positive Langzeitergebnisse für MPS-Patienten zu fördern, kann der koordinierende Arzt (in der Regel der Genetiker und/oder der Stoffwechselspezialist) wichtige Schritte im Hinblick auf den Allgemeinzustand ergreifen. Ihre Aufgabe bei der Aufklärung von anderen medizinischen Fachpersonen (z. B. Zahnärzten, Physiotherapeuten, Kinder- und Hausärzten) und Angehörigen über die Krankheit und allgemeine Behandlungsstrategien ist von zentraler Bedeutung und sollte folgende Aspekte umfassen:

  • Erörterung der Risiken und Nutzen der Interventionen und der notwendigen Vorsichtsmaßnahmen bei Behandlungen und Untersuchungen3
  • Zahnärztliche Aspekte
    • Die große Bandbreite der je nach MPS-Typ unterschiedlichen kraniofazialen und dentalen Anomalien kann die Patienten unter Umständen einem erhöhten Risiko von Zahnerkrankungen aussetzen14
    • Engmaschige Überwachung der Zahnentwicklung (mindestens einmal jährlich) und regelmäßige Zahnpflege, um Karies und Zahnattrition vorzubeugen3
  • Allgemeine gesundheitliche Interventionen, die unterstützende Therapien wie regelmäßige Influenza- und Pneumokokken-Impfungen, Bronchodilatatoren und die aggressive und prompte Behandlung von Infektionen der oberen Atemwege beinhalten können3

Fachärztliche Beurteilungen, regelmäßige körperliche Untersuchungen und allgemeine gesundheitliche Interventionen sollten die Leitlinienempfehlungen beachten, die je nach MPS-Typ verschieden sein können.3

Die kontinuierliche Versorgung bis ins Erwachsenenalter optimiert die Langzeitergebnisse

Verbesserungen bei der Behandlung von MPS-Erkrankungen beeinflussen die Langzeitergebnisse für die Patienten und erfordern neue Ansätze bei der lebenslangen Behandlung.

Mit zunehmendem Alter kümmern sich manche Patienten möglicherweise selbst um ihre gesundheitliche Versorgung, wodurch dem arztgeleiteten Übergang zur Erwachsenenversorgung eine wichtige Rolle zukommt.3 Ärzte sollten auf Folgendes achten:

  • Frühzeitige und laufende Untersuchungen durch ein koordiniertes Versorgungsteam zur Beurteilung der Krankheitsprogression in verschiedenen Organsystemen7
  • Erhalt und Beurteilung der Fähigkeit des Patienten, Alltagsaktivitäten nachzugehen7
  • Formale, zentrenspezifische Transitionsstrategien einschließlich Ermittlung von Fachärzten mit langfristiger Erfahrung bei der Behandlung von Erwachsenen mit MPS3
  • Dass der Kontakt zu den Patienten nicht verloren geht3
Die Patienten und deren Angehörige sollten ermutigt werden, sich an den zentrenspezifischen Transitionsstrategien zu beteiligen, die auf den langfristigen Versorgungsplan der einzelnen Patienten zugeschnitten werden können.3

Der Übergang von der pädiatrischen zur Erwachsenenversorgung und die langfristige Versorgung von Erwachsenen sind wichtige Bereiche, die bei Behandlungsplänen für jugendliche und erwachsene Patienten berücksichtigt werden müssen.3 Überlegungen zur Langzeitversorgung werden im Idealfall in einem Zentrum mit umfassender Erfahrung mit MPS angestellt und erfordern eine sorgfältige Koordination verschiedener Fachbereiche.3,15 Zu den Aufgaben bei der Langzeitversorgung gehören u. a.:

  • Beste Praxis beim Übergang zur Erwachsenenversorgung
  • Gynäkologische Aspekte
    • Fragen in Zusammenhang mit Schwanger- und Mutterschaft
    • Anwendung von EET in der Schwangerschaft und Stillzeit
  • Langfristiger Umgang mit venösen Zugängen
  • Langfristige Schmerztherapie

Die Langzeitbehandlung von MPS-Erkrankungen, einschließlich laufender Untersuchungen und einer zentrenspezifischen Transitionsstrategie von der pädiatrischen zur Erwachsenenversorgung, kann zu einer nachhaltigen Verbesserung der Lebensqualität und einer besseren Zukunft Ihrer Patienten führen.3,15‑17

Die chirurgische Versorgung erfordert eine zwischen den verschiedenen Fachgebieten koordinierte Operationsplanung

Da die klinischen Manifestationen von Mukopolysaccharidosen (MPS) mehrere Organsysteme betreffen, ist ein patientenspezifischer, multidisziplinärer Ansatz erforderlich, um Komplikationen proaktiv erkennen und behandeln zu können. HNO-Manifestationen und -Komplikationen sind bei fast allen MPS-Typen anzutreffen.1

Patienten mit MPS unterziehen sich in ihrem Leben in der Regel mehreren operativen Eingriffen. In einer Studie zum natürlichen Krankheitsverlauf bei einer Kohorte von 325 Patienten mit Morbus Morquio A (MPS IVA) wurde festgestellt, dass sich mehr als 70 % der Patienten mindestens einem operativen Eingriff unterzogen hatten.2

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MPS-Patienten weisen eine hohe perioperative Mortalitätsrate auf, die durch eine Vielzahl von Faktoren verursacht wird. Hierzu zählen Obstruktion der oberen und unteren Atemwege, Instabilität der Halswirbelsäule, Beeinträchtigung der Atemfunktion, kardiovaskuläre Morbiditäten und häufige Infektionen.2‑4 Beispielsweise führten operative Komplikationen bei Patienten mit Morbus Morquio A zu einer Mortalitätsrate von 11 % (n = 27).5

Das Erstellen eines Operationsplans ist äußerst wichtig und erfordert ein multidisziplinäres Team aus Fachärzten, die im Idealfall auch Erfahrung mit der Behandlung von MPS-Patienten haben.3

  • Beteiligte Fachgebiete umfassen etwa Anästhesiologie, Pneumologie, Neurochirurgie, Kardiologie, HNO und Radiologie4,6,7
  • Bei MPS-Erkrankungen mit neurodegenerativen und kognitiven Auswirkungen können weitere Fachärzte wie Psychiater und Neurologen hinzugezogen werden8
  • Zusätzlich zu den Behandlungsleitlinien sollten Fachärzte orthopädische und chirurgische Leitlinien konsultieren

Die Vorbereitung auf das chirurgische und anästhetische Risiko bei Patienten mit MPS erfordert ein erfahrenes, multidisziplinäres Behandlungsteam aus Anästhesiologen, Kardiologen, Pneumologen und HNO-Ärzten.3

Zu den anästhetischen Risikofaktoren zählen die in der nachstehenden Abbildung aufgeführten Punkte.

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Die Beurteilung des chirurgischen Risikos und die Operationsplanung sind von entscheidender Bedeutung

Die chirurgische Risikoabschätzung und perioperative Überwachung sind grundlegende Bestandteile einer maßgeschneiderten Operationsplanung und können das Risiko negativer Operationsergebnisse und das Mortalitätsrisiko bei MPS-Patienten senken.3,9,10

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Die Polysomnographie ist ein nützliches Hilfsmittel bei der Untersuchung von MPS-Patienten vor einer Operation.1

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Skelettal und multisystemische Komplikationen erhöhen das Risiko der perioperativen Morbidität und Mortalität. In den Leitlinien wird die Zusammenlegung von Operationen vorgeschlagen, um das Risiko von multiplen Anästhesieepisoden zu vermindern. Um die Wahrscheinlichkeit chirurgischer Komplikationen bei MPS-Erkrankungen zu vermindern, müssen die Risiken identifiziert werden.9,12

Optimieren Sie die Patientenergebnisse mithilfe einer koordinierten Behandlung.

Ein neues Zeitalter der Behandlung. Bleiben Sie auf dem neuesten Stand bei MPS.

Verweise:  1. McGill JJ, Inwood AC, Coman DJ, et al. Enzyme replacement therapy for mucopolysaccharidosis VI from 8 weeks of age—a sibling control study. Clin Genet. 2010;77(5):492-498. doi:10.1111/j.1399-0004.2009.01324.x.  2. Furujo M, Kubo T, Kosuga M, Okuyama T. Enzyme replacement therapy attenuates disease progression in two Japanese siblings with mucopolysaccharidosis type VI. Mol Genet Metab. 2011;104(4):597-602. doi:10.1016/j.ymgme.2011.08.029.  3. Clarke LA. Pathogenesis of skeletal and connective tissue involvement in the mucopolysaccharidoses: glycosaminoglycan storage is merely the instigator. Rheumatology (Oxford). 2011;50(suppl 5):v13-18.  4. Lehman TJA, Miller N, Norquist B, Underhill L, Keutzer J. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v41-v48.  5. Morishita K, Petty RE. Musculoskeletal manifestations of mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v19-v25. doi:10.1093/rheumatology/ker397.  6. Muenzer J, Beck M, Eng CM, et al.Genet Med. 2011;13(2):95–101. doi:10.1097/GIM.0b013e3181fea459.  7. Hendriksz C. Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med. 2011;72(2):91-95.  8. Muenzer J. Early initiation of enzyme replacement therapy for the mucopolysaccharidoses. Mol Genet Metab. 2014;111(2):63-72. doi:10.1016/j.ymgme.2013.11.015.  9. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1-15. doi:10.1002/ajmg.a.36833.  10. Bagewadi S, Roberts J, Mercer J, Jones S, Stephenson J, Wraith JE. Home treatment with Elaprase® and Naglazyme® is safe in patients with mucopolysaccharidoses types II and VI, respectively. J Inherit Metab Dis. 2008;31(6):733-737. doi:10.1007/s10545-008-0980-0.  11. BioMarin Pharmaceutical Inc. VIMIZIM website. http://www.vimizim.com/. Accessed December 21, 2015.  12. BioMarin Pharmaceutical Inc. NAGLAZYME website. http://www.naglazyme.com/. Accessed December 21, 2015.  13. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA, International Consensus Panel on the Management and Treatment of Mucopolysaccharidosis I. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009;123(1):19-29. doi:10.1542/peds.2008-0416.

Verweise:  1. Agency for Healthcare Research and Quality. Defining the PCMH. https://pcmh.ahrq.gov/page/defining-pcmh. Accessed December 15, 2015.  2. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr. 2004;144(suppl 5):S27-S34.  3. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1-15. doi:10.1002/ajmg.a.36833.  4. Mesolella M, Cimmino M, Cantone E, et al. Management of otolaryngological manifestations in mucopolysaccharidoses: our experience. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2013;33(4):267-272.  5. Wold SM, Derkay CS, Darrow DH, Proud V. Role of the pediatric otolaryngologist in diagnosis and management of children with mucopolysaccharidoses. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74(1):27-31. doi:10.1016/j.ijporl.2009.09.042.  6. Spinello CM, Novello LM, Pitino S, et al. Anesthetic management in mucopolysaccharidoses. ISRN Anesthesiol. 2013;2013:1-10. doi:10.1155/2013/791983.  7. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA, International Consensus Panel on the Management and Treatment of Mucopolysaccharidosis I. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009;123(1):19-29. doi:10.1542/peds.2008-0416.  8. Simmons MA, Bruce IA, Penney S, Wraith E, Rothera MP. Otorhinolaryngological manifestations of the mucopolysaccharidoses. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005;69(5):589-595. doi:10.1016/j.ijporl.2005.01.017.  9. Motamed M, Thorne S, Narula A. Treatment of otitis media with effusion in children with mucopolysaccharidoses. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000;53(2):121-124.  10. Yeung AH, Cowan MJ, Horn B, Rosbe KW. Airway management in children with mucopolysaccharidoses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;135(1):73-79. doi:10.1001/archoto.2008.515.  11. Hendriksz CJ, Harmatz P, Beck M, et al. Review of clinical presentation and diagnosis of mucopolysaccharidosis IVA. Mol Genet Metab. 2013;110:54-64. doi:10.1016/j.ymgme.2013.04.002.  12. Neufeld EF, Muenzer J. The mucopolysaccharidoses. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, eds. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. Vol 3. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2002:2465-2494.  13. Scarpa M, Almassy Z, Beck M, et al. Mucopolysaccharidosis type II: European recommendations for the diagnosis and multidisciplinary management of a rare disease. Orphanet J Rare Dis. 2011;6:72. doi:10.1186/1750-1172-6-72.  14. James A, Hendriksz CJ, Addison O. The oral health needs of children, adolescents and young adults affected by a mucopolysaccharide disorder. JIMD Rep. 2012;2:51-58. doi:10.1007/8904_2011_46.  15. Coutinho MF, Lacerda L, Alves S. Glycosaminoglycan storage disorders: a review. Biochem Res Int. 2012;2012:471325. doi:10.1155/2012/471325.  16. Kakkis ED, Neufeld EF. The mucopolysaccharidoses. In: Berg BO, ed. Principles of Child Neurology. New York, NY: McGraw-Hill; 1996:1141-1166.  17. Lehman TJA, Miller N, Norquist B, Underhill L, Keutzer J. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v41-v48.

Verweise:  1. Wold SM, Derkay CS, Darrow DH, Proud V. Role of the pediatric otolaryngologist in diagnosis and management of children with mucopolysaccharidoses. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74(1):27-31. doi:10.1016/j.ijporl.2009.09.042.  2. Harmatz P, Mengel KE, Giugliani R, et al. The Morquio A clinical assessment program: baseline results illustrating progressive, multisystemic clinical impairments in Morquio A subjects. Mol Genet Metab. 2013;109(1):54-61. doi:10.1016/j.ymgme.2013.01.021.  3. Walker R, Belani KG, Braunlin EA, et al. Anaesthesia and airway management in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):211-219. doi:10.1007/s10545-012-9563-1.  4. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1-15. doi:10.1002/ajmg.a.36833.  5. Lavery C, Hendriksz C. Mortality in patients with Morquio syndrome A. J Inherit Metab Dis Rep. 2015;15:59-66. doi:10.1007/8904_2014_298.  6. Theroux MC, Nerker T, Ditro C, Mackenzie WG. Anesthetic care and perioperative complications of children with Morquio syndrome. Paediatr Anaesth. 2012;22(9):901-907. doi:10.1111/j.1460-9592.2012.03904.x.  7. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr. 2004;144(suppl 5):S27-S34.  8. Scarpa M, Almassy Z, Beck M, et al. Mucopolysaccharidosis type II: European recommendations for the diagnosis and multidisciplinary management of a rare disease. Orphanet J Rare Dis. 2011;6:72. doi:10.1186/1750-1172-6-72.  9. Solanki GA, Martin KW, Theroux MC, et al. Spinal involvement in mucopolysaccharidosis IVA (Morquio-Brailsford or Morquio A syndrome): presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):339-355. doi:10.1007/s10545-013-9586-2.  10. Vitale MG, Skaggs DL, Pace GI, et al. Delphi Consensus Report: Best practices in intraoperative neuromonitoring in spine deformity surgery: development of an intraoperative checklist to optimize response. Spine Deformity. 2014;2(5):333-339. doi:10.1016/j.jspd.2014.05.003.  11. Solanki GA, Alden TD, Burton BK, et al. A multinational, multidisciplinary consensus for the diagnosis and management of spinal cord compression among patients with mucopolysaccharidosis VI. Mol Genet Metab. 2012;107:15-24. doi:10.1016/j.ymgme.2012.07.018.  12. Spinello CM, Novello LM, Pitino S, et al. Anesthetic management in mucopolysaccharidoses. ISRN Anesthesiol. 2013;2013:1-10. doi:10.1155/2013/791983.