Le evidenze cliniche di supporto fornite da studi paralleli suggeriscono che un intervento precoce offre molteplici possibilità di migliorare gli esiti dei pazienti, grazie ad una gestione mirata sulla specifica malattia e un inizio precoce delle ERT, quando disponibili.1-6
È stato dimostrato che le ERT, somministrate precocemente o durante il decorso della malattia, migliorano parametri clinici fondamentali quali la resistenza e i parametri polmonari, entrambi aspetti strettamente correlati alla qualità della vita, oltre che al controllo motorio e alla capacità di svolgere attività quotidiane.7,8
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Vimizim.com per il trattamento della Morquio A
Naglazyme.com per il trattamento delle MPS VI
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La nuova era della gestione delle malattie genetiche progressive e complesse, come la mucopolisaccaridosi (MPS), fa leva su un efficiente coordinamento del team medico che ha in cura ciascun paziente.1
Il genetista e lo specialista in malattie metaboliche sono tipicamente al centro di questa struttura e aiutano a coordinare cure multidisciplinari e ad implementare un piano di gestione personalizzato.2,3
Dal momento che i pazienti affetti da MPS subiscono spesso molteplici interventi chirurgici, in un contesto complicato dalla natura sistemica della malattia, l’anestesista e l’equipe chirurgica sono membri essenziali del team medico multidisciplinare che ha in cura il paziente.4,5
Per molte malattie del gruppo MPS sono disponibili linee guida per la gestione del paziente e raccomandazioni specialistiche concordate che affrontano il tema della gestione della malattia per tutto l’arco della vita. Le linee guida raccomandano tipicamente quanto segue:3,6
Una valutazione precoce e continuativa eseguita da un team medico coordinato può migliorare gli esiti del paziente e aiutare a prevenire danni irreversibili.6
Gli effetti scheletrici e multisistemici delle MPS aggravano il rischio di morbilità e mortalità perioperatoria, rendendo così indispensabili controlli e monitoraggi continuativi finalizzati a ridurre il rischio di complicazioni chirurgiche e derivanti da anestesie.5,8 L’ostruzione delle vie aeree e l’edema polmonare sono tra le complicazioni polmonari più significative, tanto che talvolta rendono necessario l’intervento di tracheotomia o reintubazione, in alcuni casi particolarmente difficoltosi.5
I pazienti affetti da MPS sono esposti a un elevato rischio di complicazioni quando sottoposti ad anestesia e sedazione operatoria. Quando possibile, è consigliabile evitare l’anestesia e, se questa è strettamente necessaria, occorre ricorrere ad anestesisti con vasta esperienza.8,9
I rischi operatori associati alla necessità di sedazione e anestesia sono un aspetto essenziale nello stabilire la tipologia di diagnostica per immagini da utilizzare per la valutazione del coinvolgimento vertebrale.8
Gli anestesisti che hanno in cura pazienti affetti da MPS dovranno tenere in considerazione le complicazioni sistemiche specifiche associate alle diverse tipologie di MPS, prime fra tutte la compressione del midollo spinale e l’ostruzione delle vie respiratorie.8
La prevenzione dei rischi associati ad interventi chirurgici e anestesie nei pazienti affetti da MPS richiede un team esperto e multidisciplinare composto da un anestesista, un cardiologo, uno pneumologo e da un otorinolaringoiatra.5
I rischi legati all’anestesia comprendono quanto segue:
Tenere in considerazione una serie di fattori nell’ambito delle cure operatorie all’interno di un team ben coordinato è fondamentale al fine di ridurre gli esiti chirurgici negativi.5 La tabella seguente espone le suddette considerazioni.
Il rischi associati all’anestesia nei pazienti affetti da MPS sono considerati alti per diverse ragioni, comprese le anomalie alle vie aeree, le deformazioni ossee, la predisposizione polmonare e i coinvolgimenti a livello cardiaco e neurologico.9 Va evidenziato che il rischio risulta maggiore per alcune tipologie di MPS, come esposto nella tabella seguente.
Il sottotipo di MPS e la relativa gravità sono indicatori importanti del rischio da anestesia e dovrebbero essere presi in considerazione prima di effettuare l’intervento chirurgico. Il rischio operatorio è più elevato nelle MPS I, II, IV e VI, con un tasso di mortalità pari al 20%.9
La frequenza delle valutazioni e il coinvolgimento dello specialista variano nell’ambito delle malattie del gruppo MPS. Per i pazienti affetti da MPS che comportano complicazioni primarie di tipo neurodegenerativo e cognitivo, quali la MPS I, II e III, si raccomandano valutazioni aggiuntive su base regolare, al fine di rilevare variazioni a livello neurocomportamentale e psichiatrico.6,12,13
Oltre alle valutazioni specialistiche necessarie a favorire esiti positivi nel lungo termine per i pazienti affetti da MPS, il medico coordinatore, tipicamente il genetista e/o l’esperto in malattie metaboliche, potrà proporre ulteriori iniziative che attengono allo stato generale di salute. Il ruolo che tali professionisti ricoprono rispetto all’attività di formazione a favore di specialisti (ad es. odontoiatri, fisioterapisti, pediatri, medici generici) e le famiglie dei pazienti per quanto concerne la malattia e le sue strategie generali di gestione è di fondamentale importanza e dovrebbe prevedere quanto segue3:
Le valutazioni specialistiche, le visite mediche regolari e gli interventi generali a salvaguardia della salute dovrebbero essere eseguiti secondo le linee guida raccomandate, che potrebbero tuttavia variare nell’ambito delle malattie del gruppo MPS.3
I miglioramenti nel trattamento delle malattie MPS stanno contribuendo al raggiungimento di esiti positivi nel lungo termine per pazienti, rendendo necessari nuovi approcci per la gestione della malattia durante tutto l’arco della vita.
Con l’avanzare dell’età, alcuni pazienti potrebbero iniziare a gestire la malattia in modo autosufficiente e perciò è particolarmente importante affrontate la transizione all’età adulta con l’aiuto del medico.3 Questo dovrebbe garantire:
La transizione dalle cure dell’età pediatrica alle cure dell’età adulta e alle cure dell’età adulta a lungo termine, sono aree di fondamentale importanza per definire i piani di cura per pazienti adolescenti e adulti.3 Le valutazioni terapeutiche a lungo termine possono essere effettuate al meglio in centri che abbiano esperienze significative nella cura delle MPS e richiedono un attento coordinamento tra i diversi specialisti.3,15 Gli aspetti di rilievo nel lungo termine comprendono a titolo esemplificativo:
La gestione a lungo termine delle MPS, con valutazioni continuative e una strategia di transizione, adeguata al contesto, dalle cure dell’età pediatrica a quelle dell’età adulta, può portare a significativi miglioramenti della qualità della vita e a un futuro migliore per i pazienti.3,15-17
Dal momento che le manifestazioni cliniche delle mucopolisaccaridosi (MPS) sono multisistemiche, si richiede l’impiego di un approccio multidisciplinare e personalizzato in base a ogni singolo paziente, al fine di individuare proattivamente e gestire le eventuali complicazioni. L’anestesia dovrebbe essere somministrata unicamente in centri specializzati a cura di anestesisti con vasta esperienza e personale accuratamente formato. L’opportunità di eseguire un intervento dovrebbe essere confermata solo dopo il confronto con l’anestesista cui è affidato il compito di discutere i rischi e i benefici con il paziente e la sua famiglia.1
I pazienti affetti da MPS vengono solitamente sottoposti a un numero considerevole di interventi chirurgici durante la loro vita. Uno studio di storia naturale condotto su una coorte di 325 pazienti affetti da Morquio A (MPS IVA) ha evidenziato che più del 70% dei pazienti ha subito almeno un intervento chirurgico.2
I pazienti affetti da MPS vanno incontro a un elevato tasso di mortalità perioperatoria a causa di molteplici fattori, quali l’ostruzione delle vie aeree superiori e inferiori, l’instabilità delle vertebre cervicali, difficoltà respiratorie, morbilità cardiovascolare e frequenti infezioni.2-4 Ad esempio, le complicazioni chirurgiche hanno causato la morte nell’11% dei casi dei pazienti affetti da Morquio A (n=27).5
La creazione di un piano chirurgico è fondamentale e coinvolge un team multidisciplinare di specialisti che, nello scenario ideale, dovrebbero avere esperienza anche nel trattamento dei pazienti affetti da MPS.3
Dal momento che i rischi chirurgici e legati all’anestesia sono molto alti, è essenziale essere a conoscenza delle migliori pratiche operatorie e perioperatorie specifiche per le MPS. Una preparazione preoperatoria standard non è sufficiente né adeguata per i pazienti affetti da MPS. Occorre di volta in volta effettuare una valutazione delle condizioni specifiche di ogni singolo paziente per pianificare ed eseguire correttamente le procedure che richiedono anestesia.1
Anche nel caso in cui i pazienti mostrino sostanziali miglioramenti a distanza di un anno dall’intervento, occorre continuare il monitoraggio postoperatorio con ulteriori valutazioni, in quanto gli accumuli successivi di glicosaminoglicani (GAG) potrebbero aver alterato l’anatomia delle vie respiratorie e la funzione cardiaca e polmonare.1
Un esame pre-operatorio accurato prevede molteplici analisi1:
L’anestesia totale è pericolosa e in genere dovrebbe essere evitata; ogni volta che sia possibile, occorre optare per l’anestesia locale con blocchi periferici. Inoltre, al fine di ridurre i rischi cui il paziente verrebbe esposto praticando molteplici anestesie, si consiglia di combinare due o più interventi diagnostici/chirurgici nel corso di un’unica anestesia.1
Il trattamento postoperatorio prevede la profilassi con steroidi per ridurre l’edema, trattamenti standard per i pazienti affetti da ostruzione delle vie aeree superiori (pressione aerea positiva bilaterale, pressione aerea positiva continuativa) e monitoraggio continuativo della funzione respiratoria e cardiaca.1
Nel caso in cui fosse necessario un intervento d’emergenza, occorre seguire le linee guida redatte per i pazienti per i quali si sospetta una lesione alle vertebre cervicali.1
La valutazione del rischio chirurgico e il monitoraggio perioperatorio sono elementi fondamentali per la creazione di un piano chirurgico personalizzato, in quanto possono ridurre il rischio di esiti chirurgici negativi e di mortalità nei pazienti affetti dalle MPS.3,9,10
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